Plano de saúde: cobertura de medicamento fora do rol da ANS

DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE MEDICAMENTO FORA DO ROL DA ANS. ÓBICES PREVISTOS EM SÚMULA (SÚMULAS 7 E 83/STJ).

I. CASO EM EXAME

1. O recurso. Agravo interno contra decisão monocrática que conheceu do agravo para não conhecer do recurso especial, em demanda que discute a obrigação de cobertura, por operadora de plano de saúde, do medicamento Eculizumabe para tratamento de Hemoglobinúria Paroxística Noturna, com incidência das Súmulas 7 e 83/STJ.

2. Fato relevante. Acervo probatório indicou prescrição médica com aplicação endovenosa, exigência de administração por profissional de saúde qualificado, recomendação técnica da CONITEC e laudo pericial confirmando evidências de eficácia e segurança, bem como adequação do quadro clínico à indicação terapêutica. A agravante sustenta enquadramento como medicamento para tratamento domiciliar (art. 10, VI, da Lei n. 9.656/1998) e a inaplicabilidade da orientação sobre flexibilização do rol da ANS após a Lei n. 14.454/2022.

3. As decisões anteriores. Tribunal de origem reconheceu o dever de cobertura com fundamento nos §§ 12 e 13 do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, alinhando-se à orientação da Segunda Seção do STJ quanto ao rol da ANS como referência básica, e rejeitou embargos de declaração.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

4. A questão em discussão consiste em saber se a decisão monocrática que não conheceu do recurso especial, por incidência das Súmulas 7 e 83/STJ, deve ser reformada diante da alegação de que a controvérsia seria estritamente jurídica.

5. A questão em discussão consiste em saber se o tratamento com Eculizumabe pode ser enquadrado como medicamento para tratamento domiciliar, de modo a incidir a exclusão prevista no art. 10, VI, da Lei n. 9.656/1998.

6. A questão em discussão consiste em saber se, após a Lei n. 14.454/2022, os §§ 12 e 13 do art. 10 da Lei n. 9.656/1998 autorizam a cobertura de tratamento não previsto no rol da ANS, quando demonstrados os requisitos legais, e se há distinção capaz de afastar a orientação consolidada da Segunda Seção do STJ.

III. RAZÕES DE DECIDIR

7. A decisão agravada está correta ao registrar que o acórdão recorrido se apoiou em premissas fático-probatórias (receituário, bula, recomendação técnica e laudo pericial), afastando a natureza de simples fornecimento domiciliar, o que impede o reexame em recurso especial (Súmula 7/STJ).

8. A Corte estadual reconheceu, com base nas provas, que a administração do fármaco exige acompanhamento técnico e se enquadra como tratamento cuja cobertura se justifica, preenchidos os requisitos legais para cobertura de tratamento não listado no rol da ANS, o que afasta a tese de exclusão automática do art. 10, VI, da Lei n. 9.656/1998.

9. O acórdão recorrido está em consonância com a orientação da Segunda Seção do STJ de que, após a Lei n. 14.454/2022, o rol da ANS é referência básica, admitindo-se cobertura de tratamento não listado quando observados os §§ 12 e 13 do art. 10 da Lei n. 9.656/1998 (Súmula 83/STJ).

10. O precedente invocado pela agravante acerca da impossibilidade de o § 13 do art. 10 afastar hipóteses de exclusão legal não altera o caso, pois exigiria modificar a premissa fático-probatória firmada pelo Tribunal de origem quanto à natureza do tratamento, providência vedada na via especial.

11. O agravo interno não se presta à mera reiteração de argumentos já examinados, ausente demonstração efetiva de desacerto da decisão impugnada, inexistindo novos elementos capazes de infirmar seus fundamentos.

IV. DISPOSITIVO Agravo interno improvido.