Plano de saúde: tratamento multidisciplinar prescrito para criança com transtorno do espectro autista (tea) e síndrome de down

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO PARA CRIANÇA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) E SÍNDROME DE DOWN. TERAPIAS NÃO PREVISTAS NO ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. SÚMULA 83 DO STJ. RECURSO NÃO CONHECIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão que manteve a obrigação de custear tratamento multidisciplinar prescrito por médico assistente a menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), alegando ausência de previsão contratual e de tais procedimentos no Rol da ANS.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é obrigatória a cobertura de terapias multidisciplinares não incluídas no Rol da ANS, quando indicadas por profissional habilitado para tratamento de paciente com TEA; (ii) verificar se incide o óbice da Súmula 83 do STJ ao conhecimento do recurso especial.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A jurisprudência da Segunda Seção do STJ firmou tese de taxatividade mitigada do Rol da ANS, permitindo cobertura de tratamento fora do rol, desde que observados requisitos excepcionais como ausência de substituto terapêutico, eficácia comprovada, recomendação de órgãos técnicos e pareceres profissionais habilitados (EREsp 1.889.704/SP e EREsp 1.886.929/SP).

4. A Resolução Normativa ANS nº 539/2022 estabeleceu a obrigatoriedade de cobertura para quaisquer métodos terapêuticos indicados por especialistas aos pacientes com transtornos do desenvolvimento, incluindo TEA.

5. A decisão recorrida alinha-se à jurisprudência consolidada do STJ sobre a obrigatoriedade de cobertura desses tratamentos para pacientes com TEA, incidindo, portanto, o óbice da Súmula 83 do STJ.

IV. DISPOSITIVO

6. Recurso não conhecido.