Plano de saúde: internação psiquiátrica de urgência

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA DE URGÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA. ANÁLISE DE PROVAS E CLÁUSULAS CONTRATUAIS. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS 5, 7 E 83 DO STJ. RECURSO NÃO CONHECIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Recurso Especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso que, ao julgar apelação cível em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, reconheceu a obrigação da operadora de custear a internação psiquiátrica de urgência de beneficiária diagnosticada com transtorno mental e comportamental decorrente do uso de sedativos e hipnóticos (CID 10: F13.2), sob risco iminente de morte, em clínica não credenciada, diante da ausência de rede credenciada disponível. O Tribunal de origem também afastou a configuração de dano moral.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. A questão em discussão consiste em verificar a possibilidade de afastamento da responsabilidade da operadora de plano de saúde pelo custeio da internação de urgência em clínica não credenciada para tratamento psiquiátrico de beneficiária, à luz da interpretação contratual, da análise das provas e da jurisprudência sobre o tema.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A revisão da conclusão do Tribunal de origem quanto à obrigação de cobertura do tratamento pleiteado demandaria o reexame do conjunto fático-probatório e a interpretação de cláusulas contratuais, o que encontra óbice nas Súmulas 5 e 7 do Superior Tribunal de Justiça.

4. A jurisprudência do STJ reconhece, de forma consolidada, a possibilidade excepcional de custeio de tratamento fora da rede credenciada nos casos de urgência ou emergência, inexistência de estabelecimento credenciado e indicação médica fundamentada, condições expressamente reconhecidas no caso concreto pelas instâncias ordinárias.

5. O acórdão recorrido encontra-se em conformidade com a orientação jurisprudencial do STJ acerca da obrigação dos planos de saúde de custear tratamento indicado por profissional habilitado em situações emergenciais, o que atrai a incidência da Súmula 83/STJ e impede o conhecimento do recurso especial.

IV. DISPOSITIVO

6. Recurso não conhecido.