Cobertura de medicamento de uso domiciliar: fibrose pulmonar idiopática

DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. COBERTURA DE MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. FIBROSE PULMONAR IDIOPÁTICA. EXCLUSÃO CONTRATUAL. RETORNO DOS AUTOS.

I. Caso em exame

1. Recurso especial interposto contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de Santa Catarina que reformou sentença de procedência em ação de obrigação de fazer, reconhecendo a legitimidade da recusa de cobertura de medicamento de uso domiciliar (OFEV - esilato de nintedanibe) para tratamento de fibrose pulmonar idiopática grave, com fundamento na exclusão contratual e no art. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998.

2. A sentença de primeira instância havia considerado abusiva a recusa, fundamentando que o plano de saúde cobria a doença e que o medicamento era imprescindível para evitar risco de morte, configurando desequilíbrio contratual.

3. O acórdão recorrido entendeu que o medicamento não se enquadrava nas exceções previstas para cobertura de uso domiciliar, mesmo após as alterações legislativas promovidas pela Lei nº 14.454/2022.

II. Questão em discussão

4. A questão em discussão consiste em saber se a recusa de cobertura do medicamento OFEV (esilato de nintedanibe) para tratamento de fibrose pulmonar idiopática grave é legítima, à luz das alterações legislativas promovidas pela Lei nº 14.454/2022 e da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça.

III. Razões de decidir

5. A Lei nº 14.454/2022 flexibilizou a taxatividade do rol da ANS, permitindo a cobertura de tratamentos não listados, desde que comprovada sua eficácia científica ou recomendação por órgãos técnicos, o que não foi devidamente analisado pelo Tribunal de origem.

6. O medicamento OFEV (esilato de nintedanibe) possui ação antineoplásica, conforme indicado pela ANVISA e pela bula, o que pode enquadrá-lo na exceção prevista no art. 12, I, "c", da Lei nº 9.656/1998, sendo necessária análise aprofundada sobre sua aplicabilidade no caso concreto.

7. A jurisprudência do STJ, como nos EREsps nº 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, estabelece parâmetros para mitigar a taxatividade do rol da ANS, os quais devem ser observados na reanálise do caso.

8. O retorno dos autos ao Tribunal de origem é necessário para aplicação das diretrizes legislativas e jurisprudenciais, considerando as evidências nos autos, como aprovação pela ANVISA e nota técnica do NatJus.

IV. Dispositivo e tese Recurso provido para determinar o retorno dos autos ao Tribunal de Justiça do Estado de Santa Catarina, a fim de que reanalise o caso à luz das alterações legislativas e jurisprudenciais aplicáveis.

Tese de julgamento:

1. A Lei nº 14.454/2022 flexibilizou a taxatividade do rol da ANS, permitindo a cobertura de tratamentos não listados, desde que comprovada sua eficácia científica ou recomendação por órgãos técnicos.

2. Medicamentos com ação antineoplásica podem ser enquadrados na exceção prevista no art. 12, I, "c", da Lei nº 9.656/1998, desde que comprovada sua aplicabilidade ao caso concreto.

3. A análise de cobertura de medicamentos deve observar os parâmetros fixados pela jurisprudência do STJ, especialmente nos EREsps nº 1.886.929/SP e 1.889.704/SP.

Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, arts. 10, VI, §§ 12 e 13, e art. 12, I, "c", Lei nº 14.454/2022.

Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp 1.886.929/SP, relator Min. Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, j. 23/11/2022; STJ, EREsp 1.889.704/SP, relator Min. Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, j. 23/11/2022; STJ, REsp 2.069.759/MG, relator Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 28/2/2024.