Plano de saúde: cobertura de medicamento prescrito para enxaqueca crônica

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE MEDICAMENTO PRESCRITO PARA ENXAQUECA CRÔNICA. AJOVY® (FREMANEZUMABE). MEDICAÇÃO INJETÁVEL. CARÁTER AMBULATORIAL OU ASSISTIDO. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA DE COBERTURA. RECURSO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME :

1. Recurso especial interposto por beneficiária de plano de saúde contra acórdão que deu provimento à apelação da operadora para reformar a sentença e julgar improcedente o pedido de custeio do medicamento Ajovy® 225mg, solução injetável mensal, prescrito para tratamento de enxaqueca crônica, com fundamento na ausência da substância no rol de procedimentos obrigatórios da ANS.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a medicação injetável Ajovy® 225mg se enquadra como de uso domiciliar para fins de exclusão da cobertura obrigatória pelos planos de saúde; e (ii) estabelecer se a negativa de cobertura viola normas consumeristas e contratuais, diante da prescrição médica e da eficácia comprovada do tratamento.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A medicação prescrita possui registro na ANVISA e é indicada expressamente para o tratamento da enxaqueca crônica, o que demonstra sua regularidade sanitária e pertinência terapêutica.

4. O medicamento Ajovy® é de aplicação subcutânea, com necessidade de supervisão profissional, enquadrando-se como tratamento ambulatorial ou medicação assistida, e não como medicamento de uso domiciliar, nos termos do art. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998.

5. A jurisprudência do STJ é pacífica no sentido de que medicamentos injetáveis que exigem acompanhamento técnico não se sujeitam à exclusão de cobertura, sendo obrigatória sua disponibilização pelo plano de saúde, quando prescritos por profissional habilitado.

6. O rol de procedimentos da ANS possui natureza exemplificativa, não podendo ser utilizado como justificativa única para a recusa da cobertura de tratamento prescrito.

7. Cabe ao médico assistente, e não à operadora do plano de saúde, a escolha do tratamento mais adequado ao quadro clínico do paciente, sendo abusiva a negativa baseada apenas em critérios genéricos ou econômicos.

IV. DISPOSITIVO

8. Recurso provido.