Plano de saúde coletivo em autogestão: óbito do titular

PROCESSUAL CIVIL E CIVIL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO EM AUTOGESTÃO. ÓBITO DO TITULAR. PERÍODO DE REMISSÃO. MANUTENÇÃO DA DEPENDENTE MEDIANTE ASSUNÇÃO INTEGRAL DAS MENSALIDADES. ART. 30, § 3º, DA LEI 9.656/1998 E SÚMULA NORMATIVA 13/ANS. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. INOCORRÊNCIA. TUTELA DE URGÊNCIA. ART. 300 DO CPC. REVISÃO FÁTICO-PROBATÓRIA E INTERPRETAÇÃO CONTRATUAL. SÚMULAS 5, 7 E 83/STJ. CDC. INAPLICABILIDADE A PLANOS DE AUTOGESTÃO (SÚMULA 608/STJ). AGRAVO CONHECIDO. RECURSO ESPECIAL CONHECIDO EM PARTE E, NESSA EXTENSÃO, NÃO PROVIDO.

1. Trata-se de agravo em recurso especial interposto contra decisão que não admitiu recurso especial manejado em demanda versando sobre manutenção de dependente em plano de saúde coletivo de autogestão, após o término do período de remissão decorrente do falecimento do titular, em que o Tribunal estadual manteve tutela de urgência para assegurar a continuidade da cobertura mediante pagamento integral das mensalidades.

2. O objetivo recursal é decidir se (i) houve negativa de prestação jurisdicional quanto a análise de dispositivos legais e cláusulas internas; (ii) a tutela de urgência observou os requisitos do art. 300 do CPC à luz do risco de desassistência e da probabilidade do direito; (iii) o art. 30, § 3º, da Lei 9.656/1998 e a Súmula Normativa 13/ANS autorizam a permanência do dependente após o óbito do titular em plano coletivo de autogestão; (iv) a cláusula regulamentar que limita a cobertura a 25 meses prevalece sobre a norma legal; e (v) a discussão demanda aplicação do CDC ou, ao revés, sua inaplicabilidade nos planos de autogestão.

3. A negativa de prestação jurisdicional não se configura quando o acórdão recorrido enfrenta, de modo suficiente, as questões essenciais, adotando fundamentos aptos à solução da controvérsia, ainda que não faça menção expressa a todos os dispositivos invocados.

4. A tutela de urgência se mantém quando demonstrados, em cognição sumária, a probabilidade do direito fundada no art. 30, § 3º, da Lei 9.656/1998 e na Súmula Normativa 13/ANS, e o perigo de dano evidenciado pela idade avançada da dependente, o longo histórico de cobertura e o risco concreto de desassistência médica, sendo inviável, em recurso especial, o reexame das premissas fáticas e a releitura das cláusulas contratuais, por incidência das Súmulas 5 e 7/STJ.

5. O término da remissão não extingue, por si, o vínculo assistencial de dependente já inscrito, assegurando-se a continuidade nas mesmas condições contratuais mediante assunção integral das obrigações, interpretação que harmoniza o art. 30, § 3º, da Lei 9.656/1998 com a Súmula Normativa 13/ANS e com os princípios da boa-fé e da segurança jurídica; cláusula regulamentar que imponha limite temporal não prevalece sobre a norma legal. Jurisprudência em consonância, atraindo a Súmula 83/STJ.

6. A inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor aos planos de autogestão (Súmula 608/STJ) não afasta o cumprimento das normas de ordem pública da saúde suplementar nem impede a incidência do art. 30, § 3º, da Lei 9.656/1998 e das diretrizes da ANS.

7. Agravo conhecido. Recurso especial conhecido em parte e, nessa extensão, não provido.