Plano de saúde: tratamento de degeneração macular

DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE DEGENERAÇÃO MACULAR. FOTOBIOMODULAÇÃO (LUMITHERA VALEDA). NEGATIVA DE COBERTURA. IMPOSSIBILIDADE. ROL DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. LEI N. 14.454/2022. NECESSIDADE DE REEXAME DE PROVAS. SÚMULA 7/STJ. RECURSO NÃO CONHECIDO.

I. CASO EM EXAME :

1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão que manteve sentença de procedência em ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de reembolso, determinando o custeio do tratamento de fotobiomodulação (Lumithera Valeda) a segurado diagnosticado com degeneração macular relacionada à idade. O Tribunal de origem entendeu que, havendo prescrição médica expressa e inexistindo comprovação de tratamento eficaz substitutivo pela operadora, não se sustenta a negativa de cobertura, considerando-se a natureza exemplificativa do rol da ANS, nos termos da Lei n. 14.454/2022.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

3. A questão em discussão consiste em verificar se é legítima a recusa de cobertura do tratamento prescrito pelo médico assistente, sob fundamento de ausência do procedimento no rol da ANS.

III. RAZÕES DE DECIDIR

4. O STJ firmou entendimento, em sede de recurso repetitivo, de que o rol da ANS é, em regra, taxativo, admitindo-se, contudo, mitigação em hipóteses excepcionais, quando demonstrada a indicação médica, inexistência de tratamento eficaz já incorporado e comprovação de eficácia do procedimento (EREsp n. 1.886.929/SP e EREsp n. 1.889.704/SP, Segunda Seção, julgados em 8/6/2022).

5. A Lei n. 14.454/2022 positivou esse entendimento, reconhecendo a natureza exemplificativa do rol da ANS e estabelecendo critérios para custeio de procedimentos não previstos.

6. O Tribunal de origem, com base nas provas dos autos, concluiu pela imprescindibilidade do tratamento indicado, ressaltando a ausência de demonstração, pela operadora, de alternativa terapêutica igualmente eficaz, decisão que se coaduna com a jurisprudência desta Corte (AgInt no REsp n. 2.140.939/SP, relator Ministro Humberto Martins, DJe de 9/10/2024).

7. A pretensão recursal exige o reexame do conjunto probatório e das cláusulas contratuais, providência vedada em recurso especial, a teor das Súmulas 5 e 7 do STJ.

8. O acórdão recorrido está em consonância com a jurisprudência desta Corte, incidindo, ainda, o óbice da Súmula 83/STJ (AgInt no REsp n. 2.107.484/DF, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, DJe de 5/6/2024).

IV. DISPOSITIVO

9. Recurso especial não conhecido.