Saúde suplementar: plano de saúde

DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO RECURSO ESPECIAL. SAÚDE SUPLEMENTAR. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO À BASE DE CANABIDIOL DE USO DOMICILIAR. ROL DA ANS. EXCLUSÃO LEGAL DE COBERTURA. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

1. Agravo interno interposto contra decisão monocrática que deu provimento a recurso especial da operadora de plano de saúde para julgar improcedente ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, relativa ao custeio de medicamento à base de canabidiol.

2. Beneficiária com prescrição médica do fármaco à base de canabidiol para controle das crises, com alegação de autorização de importação e de necessidade clínica.

3. Sentença de parcial procedência confirmada pelo Tribunal de origem, que reconheceu a cobertura com base em entendimento de taxatividade mitigada do rol da ANS e em princípios contratuais. A decisão monocrática deu provimento ao recurso especial da operadora para afastar a cobertura.

II. Questão em discussão

4. A questão em discussão consiste em saber se a operadora de plano de saúde pode ser compelida a cobrir medicamento à base de canabidiol administrado em ambiente domiciliar.

5. Há cinco questões em discussão: (i) se o tratamento prescrito pode ser qualificado como medicação assistida, afastando a natureza de uso domiciliar; (ii) se o fármaco pode ser compreendido como continuidade ou alternativa a tratamento hospitalar, para fins de cobertura; (iii) se há equiparação possível aos antineoplásicos orais, excepcionados da regra de exclusão de medicamentos de uso domiciliar; (iv) se normas protetivas do Estatuto da Criança e do Adolescente e do Estatuto da Pessoa com Deficiência afastam a regra específica da saúde suplementar, e (v) se é cabível a modulação dos efeitos da decisão, diante de alegada mudança de jurisprudência.

III. Razões de decidir

6. O fármaco à base de canabidiol, ministrado em ambiente doméstico e sem necessidade de administração por profissional de saúde, não se enquadra como medicação assistida. A exigência de acompanhamento médico, ajustes de dosagem e avaliação multidisciplinar, inerentes a tratamentos contínuos de doenças crônicas, não converte medicamento domiciliar em medicação assistida.

7. Não procede a tese de continuidade ou alternativa a tratamento hospitalar: o critério distintivo é o ambiente de administração e a natureza da prestação assistencial, não a eficácia do fármaco ou a potencial redução de internações.

8. É inviável a equiparação do canabidiol aos antineoplásicos orais, por se tratar de exceção legal específica, de interpretação restritiva, não extensível por analogia.

9. A invocação do Estatuto da Criança e do Adolescente e do Estatuto da Pessoa com Deficiência não afasta a aplicação da legislação específica da saúde suplementar nem autoriza ampliar, por via judicial, coberturas excluídas por lei e por normas regulatórias.

10. Inexiste fundamento para modulação dos efeitos: não houve mudança de jurisprudência consolidada, tendo sido aplicada orientação sedimentada do Superior Tribunal de Justiça.

IV. Dispositivo

11. Agravo interno desprovido.