Plano de saúde: negativa de cobertura

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. CIRURGIA CARDÍACA PELO MÉTODO TAVI. DANO MORAL DECORRENTE DE NEGATIVA INDEVIDA. SÚMULAS 5, 7 E 83 DO STJ. ROL DA ANS COM NATUREZA TAXATIVA MITIGADA. RECURSO NÃO CONHECIDO.

I. CASO EM EXAME :

1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão que deu parcial provimento à sua apelação, mantendo a condenação ao custeio de procedimento cirúrgico (implante transcateter de válvula aórtica - TAVI) e ao pagamento de indenização por danos morais ao beneficiário falecido, diante da negativa indevida de cobertura contratual.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é cabível o recurso especial contra acórdão que reconheceu a obrigação da operadora de plano de saúde de custear procedimento cirúrgico prescrito pelo médico assistente; (ii) estabelecer se é devida a indenização por danos morais diante da negativa de cobertura contratual em situação de urgência, que resultou no falecimento do paciente.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A decisão recorrida analisou adequadamente as cláusulas contratuais e as provas dos autos, reconhecendo a cobertura do procedimento cirúrgico prescrito com base na gravidade do quadro clínico do paciente e na natureza da urgência, o que impede a reavaliação da matéria em sede de recurso especial, conforme as Súmulas 5 e 7 do STJ.

4. A pretensão recursal esbarra na jurisprudência consolidada do STJ, segundo a qual as operadoras de planos de saúde podem limitar as doenças cobertas, mas não os procedimentos indicados para o tratamento da enfermidade coberta, especialmente quando o tratamento se mostra eficaz e necessário, como no caso do método TAVI.

5. O procedimento TAVI está incluído no Rol da ANS (RN 465/2021) com diretriz de utilização, o que afasta a alegação de sua experimentalidade ou exclusão contratual, autorizando sua cobertura diante da demonstração de urgência e da recomendação médica.

6. A jurisprudência do STJ admite a mitigação do caráter taxativo do Rol da ANS quando preenchidos os critérios definidos pelo Tribunal, entre eles a recomendação médica, a urgência da situação e a eficácia do procedimento.

7. A negativa de cobertura em contexto de urgência, que obrigou o segurado a recorrer ao Judiciário e atrasou o início do tratamento necessário à sua sobrevivência, caracteriza dano moral indenizável, conforme reiterado posicionamento do STJ.

8. O acórdão recorrido encontra-se em harmonia com a jurisprudência da Corte Superior.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9. Recurso não conhecido.