Plano de saúde: transplante hepático

DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRANSPLANTE HEPÁTICO. ROL DA ANS. DANO MORAL.

I. CASO EM EXAME

1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro que manteve a condenação ao custeio de transplante hepático e à indenização por danos morais decorrentes da negativa inicial de cobertura.

2. O Juízo de primeiro grau julgou procedente o pedido, confirmando a tutela de urgência e condenando a operadora ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00. O Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro negou provimento à apelação da operadora, reafirmando que o rol da ANS é meramente exemplificativo e que a urgência do caso justificava a cobertura do procedimento, mesmo realizado em hospital não credenciado.

3. Em juízo de retratação, o Tribunal de origem manteve o acórdão recorrido, reiterando o entendimento de que o rol da ANS não é taxativo.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

4. Há duas questões em discussão: (i) saber se a operadora de plano de saúde possui obrigação de custear procedimento não previsto no rol da ANS, considerando a urgência e a posterior inclusão do transplante hepático no rol; e (ii) saber se a negativa inicial de cobertura configura falha na prestação do serviço e enseja indenização por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

5. O Código de Defesa do Consumidor é aplicável aos contratos de plano de saúde, impondo a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor, especialmente em contratos de adesão.

6. A Segunda Seção do STJ consolidou o entendimento de que o rol da ANS é, em regra, taxativo, admitindo flexibilização em hipóteses excepcionais, como urgência e inexistência de substituto terapêutico eficaz.

7. No caso concreto, a urgência do procedimento foi demonstrada por laudo médico, e a posterior inclusão do transplante hepático no rol da ANS reforça a conclusão de que a recusa inicial foi indevida.

8. A negativa de cobertura em situação de emergência, mesmo fora da rede credenciada, é ilegítima, conforme legislação e jurisprudência aplicáveis.

9. A recusa indevida de cobertura de procedimento vital ultrapassa o mero dissabor e caracteriza dano moral indenizável. O valor fixado pelo Tribunal de origem está em consonância com os princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

10. A revisão do valor da indenização demandaria reexame de fatos e provas, vedado pelas Súmulas 5 e 7 do STJ.

IV. DISPOSITIVO Recurso especial não conhecido.