Plano de saúde: medicamentos antineoplásicos domiciliares

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO EM AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTOS ANTINEOPLÁSICOS DOMICILIARES. USO OFF LABEL. ROL DA ANS. COBERTURA OBRIGATÓRIA. SÚMULAS 5, 7 E 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo interno interposto por operadora de plano de saúde contra decisão monocrática que conheceu de agravo para não conhecer de recurso especial, ante a incidência dos óbices das Súmulas 5, 7 e 83/STJ.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. A questão em discussão consiste em saber se é obrigatória a cobertura, por plano de saúde, de medicamentos antineoplásicos de uso domiciliar (Cabozantinibe 40 mg e Nivolumabe 240 mg), prescritos para tratamento de câncer coberto contratualmente, ainda que se trate de uso off label e de fármacos não incluídos no rol da ANS.

3. A questão em discussão consiste, ainda, em verificar (i) se o julgamento da ADI n. 7.265/STF e a orientação sobre o rol taxativo da ANS afastam a jurisprudência do STJ relativa à cobertura de antineoplásicos; e (ii) se é possível afastar, no caso concreto, os óbices das Súmulas 5, 7 e 83/STJ para o conhecimento do recurso especial da operadora.

III. RAZÕES DE DECIDIR

4. O Tribunal de origem, com base na prova dos autos, constatou a necessidade clínica do tratamento oncológico prescrito, a cobertura contratual da doença e a existência de evidência científica favorável à combinação Nivolumabe 240 mg + Cabozantinibe 40 mg, inclusive com Nota Técnica do NATJUS, concluindo pela abusividade da negativa de cobertura.

5. A Segunda Seção do STJ, ao julgar os EREsp 1.889.704/SP e 1.886.929/SP, fixou que o rol da ANS é, via de regra, taxativo, admitindo cobertura excepcional de procedimentos não listados quando atendidos requisitos específicos; todavia, o próprio precedente ressalvou expressamente os medicamentos relacionados ao tratamento do câncer, os quais não se submetem à lógica de rol de cobertura.

6. A jurisprudência consolidada do STJ afirma a obrigatoriedade de cobertura de medicamento antineoplásico registrado na ANVISA e prescrito por médico assistente, inclusive em uso off label, sendo irrelevante, no contexto do tratamento oncológico, a natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS. Incidência da Súmula 83/STJ.

7. A pretensão recursal da operadora, para afastar a condenação ao custeio dos fármacos, demanda reexame do conjunto fático-probatório (necessidade, eficácia e adequação do tratamento) e interpretação de cláusulas contratuais, o que encontra óbice nas Súmulas 5 e 7/STJ.

IV. DISPOSITIVO

8. Resultado do Julgamento: Agravo interno desprovido.