Plano de saúde: reembolso/custeio de tratamento fora da rede credenciada e fora da área de abrangência

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO/CUSTEIO DE TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA E FORA DA ÁREA DE ABRANGÊNCIA. INSUFICIÊNCIA DE PRESTADORES LOCAIS. ÓBICES DAS SÚMULAS 7 E 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo interno interposto contra decisão monocrática que conheceu do agravo para não conhecer de recurso especial, ante a impossibilidade de análise de violação à Resolução e a incidência das Súmulas 83 e 7/STJ.

2. O acórdão de origem, soberano na análise fático-probatória, assentou a insuficiência da rede credenciada para o procedimento indicado, determinou a realização com profissional fora da área de abrangência, reconheceu dano moral e fixou indenização, bem como afastou o custeio de hospedagem e alimentação por ausência de previsão legal/contratual, limitando a obrigação ao transporte, destacando o ônus probatório da operadora.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

3. Há três questões em discussão saber: (i) se o conhecimento do recurso especial é obstado pela necessidade de reexame do conjunto fático-probatório quanto à disponibilidade de profissional habilitado na área de cobertura (Súmula 7/STJ); e (ii) se o acórdão recorrido está em consonância com a jurisprudência do STJ sobre a possibilidade excepcional de reembolso/custeio de tratamento fora da rede credenciada e fora da área de abrangência, nas hipóteses de inexistência ou insuficiência de prestadores locais e de urgência/emergência (Súmula 83/STJ).

III. RAZÕES DE DECIDIR

4. O entendimento do acórdão recorrido se alinha à jurisprudência desta Corte Superior que admite, excepcionalmente, o reembolso/custeio fora da rede credenciada e fora da área de abrangência quando verificada a inexistência ou insuficiência de prestadores no local ou a urgência/emergência do procedimento. Incidência do óbice da Súmula 83/STJ.

5. A pretensão recursal demanda o reexame do acervo fático-probatório para infirmar a conclusão do Tribunal de origem acerca da inexistência/insuficiência de profissional credenciado habilitado para o procedimento na área de cobertura. Súmula 7/STJ.

IV. DISPOSITIVO

6. Resultado do Julgamento: Agravo interno desprovido.