Plano de saúde: negativa de cobertura

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO PRESCRITO PARA MENOR COM SÍNDROME DE CRI DU CHAT E MICROCEFALIA. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS 5, 7 E 83 DO STJ. AGRAVO CONHECIDO PARA CONHECER DO RECURSO ESPECIAL.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo interposto contra decisão que inadmitiu recurso especial manejado por operadora de plano de saúde, que visava afastar a obrigação de custear tratamento especializado prescrito a menor diagnosticada com síndrome de Cri Du Chat e microcefalia. O Tribunal de origem entendeu pela imprescindibilidade do tratamento indicado, negado pela operadora sob alegação de ausência de previsão contratual e no rol da ANS.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há três questões em discussão: (i) verificar se a negativa de cobertura do tratamento especializado prescrito encontra respaldo em cláusula contratual válida e nas diretrizes da ANS; (ii) definir se o recurso especial comporta reexame do acervo fático-probatório e interpretação contratual; (iii) estabelecer se a decisão impugnada diverge da jurisprudência consolidada do STJ.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A análise do recurso especial pressupõe reexame do acervo fático-probatório e interpretação de cláusulas contratuais, providências vedadas pelas Súmulas 7 e 5 do STJ.

4. O acórdão recorrido se alinha à jurisprudência consolidada do STJ, segundo a qual é indevida a negativa de cobertura de tratamento prescrito quando ausente exclusão contratual da patologia e comprovada a eficácia terapêutica, o que atrai a incidência da Súmula 83/STJ.

5. A Corte estadual, soberana na análise probatória, concluiu pela necessidade do tratamento especializado, prescrito por profissionais competentes, e pela inexistência de substituto eficaz.

6. A alegação de divergência jurisprudencial não supera os óbices sumulares, pois a matéria exigiria reexame fático e contratual, inviável na via especial.

7. A parte recorrente não demonstrou objetivamente que a análise jurídica poderia ser feita sem incursão nas provas dos autos, não afastando, assim, a aplicação das Súmulas 5 e 7 do STJ.

8. A jurisprudência do STJ admite revaloração jurídica de fatos incontroversos, mas não foi demonstrado no recurso que essa hipótese estaria presente.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9. Agravo conhecido para não conhecer do recurso especial.