Plano de saúde: medicação para tratamento de câncer

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAÇÃO PARA TRATAMENTO DE CÂNCER. ROL DA ANS. EXCEÇÕES. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA. AGRAVO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo interno interposto contra decisão monocrática que não conheceu de recurso especial, ante os óbices das Súmulas 5, 7 e 83/STJ.

2. No agravo interno, a Agravante invoca a ADI 7265 para sustentar critérios cumulativos não atendidos e a inaplicabilidade das Súmulas 5 e 7/STJ por suposta ausência de reexame fático e contratual.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

3. A questão em discussão consiste em saber se é obrigatória a cobertura, pelo plano de saúde, de medicação prescrita para tratamento de câncer, ainda que fora do rol da ANS ou das diretrizes de utilização, quando: (i) há registro na ANVISA; (ii) há indicação médica fundamentada e respaldo técnico (NATJUS) e científico; e (iii) não há substituto terapêutico eficaz no rol.

4. Verificar, também, a incidência dos óbices das Súmulas 5, 7 e 83/STJ ao conhecimento do recurso especial e a relevância da ADI 7265/DF para o desfecho do caso concreto.

III. RAZÕES DE DECIDIR

5. A Segunda Seção do STJ firmou que o rol da ANS é, em regra, taxativo, admitindo exceções em hipóteses com comprovação de eficácia à luz da medicina baseada em evidências, recomendação técnica (CONITEC/NATJUS) e inexistência de alternativa terapêutica eficaz no rol. Para medicamentos relacionados ao tratamento do câncer, não se exige submissão ao rol, impondo-se o fornecimento conforme prescrição do médico assistente, desde que haja registro na ANVISA e respaldo técnico-científico.

6. A manutenção da cobertura pelo Tribunal de origem decorreu de análise do conjunto fático-probatório e de cláusulas contratuais (registro na ANVISA, evidências científicas, parecer técnico, falta de substituto terapêutico no rol), de modo que o acolhimento da tese recursal demandaria reexame de provas e de estipulações contratuais, providência vedada pelas Súmulas 5 e 7/STJ.

7. O acórdão recorrido está em conformidade com a jurisprudência consolidada do STJ a respeito da obrigatoriedade de cobertura em hipóteses excepcionais e de medicamentos oncológicos prescritos com respaldo técnico-científico, atraindo a incidência da Súmula 83/STJ.

8. A orientação da ADI 7265/DF não altera o resultado, pois, em fornecimento de medicação para tratamento de câncer, o desfecho prescinde da análise da taxatividade do rol; ademais, os parâmetros ali delineados alinham-se aos critérios já estabelecidos pelo STJ para admitir a determinação judicial de cobertura.

IV. DISPOSITIVO

9. Resultado do Julgamento: Agravo interno desprovido.