Plano de saúde: negativa de cobertura

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. ALEGADA DOENÇA PREEXISTENTE. INEXISTÊNCIA DE EXAMES MÉDICOS PRÉVIOS À CONTRATAÇÃO. MÁ-FÉ NÃO COMPROVADA. REEXAME DE PROVAS. APLICAÇÃO DAS SÚMULAS 5, 7, 83 E 609 DO STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo interno interposto contra decisão monocrática do Ministro Marco Aurélio Bellizze que conheceu do agravo e negou provimento ao recurso especial interposto contra acórdão que reconheceu a abusividade da negativa de cobertura, por plano de saúde, de cirurgia indicada para tratar hérnia discal lombar com estenose crítica de canal em razão de alegada doença preexistente. A parte agravante sustenta a presença dos requisitos legais para o conhecimento e provimento do recurso especial. A parte agravada deixou de se manifestar.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é válida a negativa de cobertura do procedimento cirúrgico com base em doença preexistente quando inexistente comprovação de má-fé do segurado e ausência de exigência de exames médicos prévios à contratação; e (ii) estabelecer se a reapreciação dos fundamentos do acórdão recorrido esbarra nos óbices das Súmulas 5 e 7 do STJ.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. Segundo jurisprudência consolidada do STJ (Súmula 609), é ilícita a recusa de cobertura sob alegação de doença preexistente quando não há comprovação de má-fé do segurado nem exigência de exames médicos prévios à contratação.

4. O acórdão recorrido conclui que não ficou demonstrada a má-fé do segurado e que o início dos sintomas ocorreu após a celebração do contrato, estando a negativa de cobertura em desconformidade com o art. 12, V, "c", da Lei nº 9.656/1998, diante do caráter emergencial do procedimento.

5. A revisão do entendimento adotado pelas instâncias ordinárias, quanto à ausência de má-fé e à data de início dos sintomas, demandaria reexame de cláusulas contratuais e do conjunto fático-probatório, incidindo as Súmulas 5 e 7 do STJ.

6. A irresignação da agravante não rebate de forma específica e suficiente os fundamentos da decisão agravada, atraindo a incidência da Súmula 182 do STJ, conforme entendimento consolidado sobre o princípio da dialeticidade recursal.

7. A decisão agravada também encontra respaldo na jurisprudência desta Corte, não havendo demonstração de dissídio ou desacerto interpretativo que justifique sua reforma, razão pela qual incide o óbice da Súmula 83 do STJ.

IV. DISPOSITIVO

8. Agravo interno desprovido.