Plano de saúde: cobertura de terapias multidisciplinares e rol da ANS

DIREITO PRIVADO. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES E ROL DA ANS. RECURSO ESPECIAL NÃO CONHECIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Recurso especial interposto contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, proferido em apelação, que manteve a sentença de procedência e desproveu o recurso.

2. A controvérsia diz respeito a ação de obrigação de fazer em que se pleiteou cobertura de tratamento de reabilitação neurológica, com terapias multidisciplinares prescritas, na rede credenciada, sem limitação de sessões e com reembolso integral apenas na inexistência de estrutura da operadora.

3. Na sentença, o Juízo de primeiro grau julgou procedente o pedido, determinando a cobertura do tratamento multidisciplinar, fixando multa diária e honorários advocatícios.

4. A Corte de origem negou provimento à apelação, manteve integralmente a sentença e rejeitou os embargos de declaração.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

5. Há quatro questões em discussão: (i) saber se houve violação ao art. 10 da Lei n. 9.656/1998 pela imposição de custeio de terapias não obrigatórias e prevalência irrestrita da prescrição médica; (ii) saber se houve violação ao art. 12, II, d, da Lei n. 9.656/1998 ao ampliar a cobertura fora de internação; (iii) saber se houve violação ao art. 12, II, da Lei n. 9.656/1998 ao afastar segmentações e amplitudes mínimas legais; e (iv) saber se há divergência jurisprudencial quanto à taxatividade mitigada do rol da ANS e à prevalência dos parâmetros regulatórios.

III. RAZÕES DE DECIDIR

6. Incide a Súmula n. 5 do STJ, impedindo a análise de cláusulas contratuais e, por consequência, o conhecimento da insurgência quanto às exclusões de cobertura invocadas.

7. Aplica-se a Súmula n. 83 do STJ quando a conclusão do acórdão está em consonância com a jurisprudência do STJ quanto a obrigação de cobertura de fisioterapia motora, terapia ocupacional, hidroterapia com fisioterapeuta, fisioterapia respiratória e fonoterapia a paciente em reabilitação neurológica.

8. Óbices sumulares processuais obstam o conhecimento do dissídio jurisprudencial pela alínea c sobre a mesma matéria.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9. Recurso especial não conhecido.

Tese de julgamento: "1. Incide a Súmula n. 5 do STJ para obstar o reexame de cláusulas contratuais invocado como fundamento de exclusão de cobertura. 2. Aplica-se a Súmula n. 83 do STJ quando a conclusão do acórdão está em consonância com a jurisprudência do STJ quanto a obrigação de cobertura de fisioterapia motora, terapia ocupacional, hidroterapia com fisioterapeuta, fisioterapia respiratória e fonoterapia a paciente em reabilitação neurológica.

3. Óbices sumulares processuais impedem o conhecimento do recurso pela alínea c quando a mesma questão não é conhecida pela alínea a."

Dispositivos relevantes citados: Lei n. 9.656/1998, arts. 10, 12, II e 12, II, d; CPC, arts. 85, § 11, § 2 e 373, II.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmulas n. 5 e 83; STJ, REsp n. 2.128.762/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 24/11/2025; STJ, REsp n. 2.018.227/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 26/5/2025; STJ, REsp n. 2.125.696/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Segunda Seção, julgado em 3/4/2025; STJ, AgInt no REsp n. 1.900.682/SP, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 29/3/2021.