Plano de saúde: autogestão

PROCESSUAL CIVIL E DIREITO CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO NÃO CONSTANTE DO ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. LEI 14.454/2022. CRITÉRIOS DE EXCEPCIONALIDADE (ART. 10, § 13, DA LEI 9.656/1998). AUSÊNCIA DE IMPUGNAÇÃO ESPECÍFICA DOS FUNDAMENTOS. REEXAME DE PROVAS. SÚMULA 7/STJ. DISSÍDIO NÃO DEMONSTRADO. NÃO CONHECIMENTO.

1. Recurso especial manejado por operadora em autogestão contra acórdão que confirmou a obrigação de cobertura da ablação vascular placentária com laser, indicada para gestação gemelar com Síndrome de Transfusão Feto-Fetal, após reexame determinado para aplicação da taxatividade mitigada do rol da ANS.

2. O objetivo recursal é decidir se (i) o plano em autogestão pode negar o procedimento fora da rede credenciada e não previsto no rol da ANS; (ii) o rol tem taxatividade estrita, vedando a cobertura; (iii) há dissídio acerca da validade de restrições de autogestão e da negativa de método não coberto.

3. A cobertura é devida quando preenchidos os requisitos da taxatividade mitigada: inexistência de indeferimento expresso da ANS, comprovação de eficácia científica e recomendações técnicas idôneas, nos termos do art. 10, § 13, da Lei 9.656/1998 e da Lei 14.454/2022. Comprovados pareceres favoráveis do NAT-Jus e do Conselho Federal de Medicina e inexistência de alternativa terapêutica equivalente, mantém-se a obrigatoriedade de cobertura do tratamento indicado.

4. A insurgência não impugna, de modo específico, os fundamentos autônomos do acórdão a respeito da eficácia e das recomendações técnicas, e sua superação exigiria reexame de provas, atraindo a Súmula 7/STJ. Temas de autogestão, rede credenciada e pacta sunt servanda carecem de prequestionamento atual. Dissídio não demonstrado por ausência de similitude fático-jurídica com a ratio decidendi aplicada.

5. Recurso especial não conhecido.