Plano de saúde: reembolso de despesas com tratamento fora da rede credenciada

DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS COM TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. LIMITAÇÃO AOS VALORES PREVISTOS NA TABELA DO PLANO. FUNDAMENTAÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA NÃO INFIRMADA. INCIDÊNCIA DO PRINCÍPIO DA DIALETICIDADE RECURSAL. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo interno interposto contra decisão monocrática que deu parcial provimento a recurso especial para limitar o reembolso de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada aos valores constantes da tabela do plano de saúde. O Tribunal de origem havia reconhecido o direito ao reembolso integral em razão da inexistência de prestadores habilitados na rede assistencial conveniada.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é cabível o reembolso integral das despesas médicas realizadas fora da rede credenciada quando não há prestador habilitado próximo à residência do beneficiário; e (ii) estabelecer se a fundamentação do agravo interno impugnou adequadamente os fundamentos da decisão monocrática.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário fora da rede credenciada somente é admitido em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de prestadores na rede conveniada e a urgência ou emergência do procedimento, sendo, contudo, limitado aos valores previstos na tabela do plano de saúde, conforme jurisprudência consolidada do STJ.

4. O Tribunal de origem reconheceu a inexistência de prestadores habilitados na rede credenciada e determinou o reembolso integral das despesas, decisão que diverge da jurisprudência do STJ, que prevê a limitação do reembolso aos valores da tabela contratada.

5. O princípio da dialeticidade recursal impõe ao agravante o dever de impugnar especificamente os fundamentos da decisão agravada. No caso, as razões do agravo interno não demonstraram a inaplicabilidade dos precedentes citados, tampouco infirmaram de maneira específica e suficiente os fundamentos jurídicos da decisão monocrática, o que inviabiliza a reforma do julgado.

IV. DISPOSITIVO E TESE

6. Agravo interno improvido.