Plano de saúde: negativa de cobertura

AGRAVO INTERNO EM AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DIREITO PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. LAUDO PERICIAL. METODOLOGIA UTILIZADA. ESPECIALIDADE DO MÉDICO PERITO. ANULAÇÃO DA SENTENÇA. DETERMINAÇÃO DE REALIZAÇÃO DE NOVA PERÍCIA.

1. Segundo a jurisprudência desta Corte, "A especialidade médica em debate - doença de natureza psíquica - pressupõe a realização de exame clínico por profissional da especialidade psiquiátrica e a elaboração de laudo específico para a constatação da existência e da extensão da patologia , especialmente quando há pedido de internação baseado nos arts. 4º e seguintes da Lei nº 12.016/2001, não sendo adequado o exame clínico por clínico geral e por ortopedista" (REsp n. 2.141.414/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 21/5/2024, DJe de 24/5/2024).

2. No caso dos autos, cuida-se de análise acerca da necessidade de cobertura de serviços de home care para o agravante, diante de seu quadro de severos transtornos psiquiátricos, aliado a diversos outros problemas de saúde.

3. Assim, faz-se necessária a anulação da perícia e a determinação de novo estudo a ser efetuado por profissional especializado em psiquiatria, e com a metodologia adequada, nos termos do art. 473, III, do CPC. Agravo interno provido.