Plano de saúde de autogestão: cirurgia coberta

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. CIRURGIA COBERTA. MATERIAL CIRÚRGICO INDISPENSÁVEL. ROL DA ANS. URGÊNCIA E EMERGÊNCIA. DANO MORAL. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

1. O recurso. Agravo interno interposto pela operadora contra decisão monocrática que conheceu do agravo e negou provimento ao recurso especial.

2. Fato relevante. Tribunal de origem afirmou cobertura contratual do procedimento cirúrgico indicado e a indispensabilidade do grampeador circular (EEA HEM 33 mm) para sua realização, prescrito em contexto de urgência e emergência, reconhecendo abusividade da recusa.

3. As decisões anteriores. Sentença mantida em apelação com condenação por danos morais e materiais; embargos de declaração rejeitados; decisão singular no STJ negou provimento ao recurso especial por: (i) obrigatoriedade de cobertura de materiais diretamente ligados ao ato cirúrgico coberto; e (ii) configuração de dano moral em recusa indevida em urgência e emergência.

II. Questão em discussão

4. A questão em discussão consiste em saber se é devida a cobertura do material cirúrgico indispensável ao procedimento coberto contratualmente, ainda que o item não conste isoladamente do rol da ANS.

5. A questão em discussão consiste em saber se a tese da taxatividade do rol da ANS e a Lei nº 14.454/2022 afastam o dever de fornecimento de material necessário e inseparável do ato cirúrgico coberto.

6. A questão em discussão consiste em saber se a recusa injustificada em contexto de urgência e emergência caracteriza dano moral indenizável.

7. A questão em discussão consiste em saber se a revisão das conclusões do Tribunal de origem sobre urgência, indispensabilidade do material e dano moral demanda reexame do conjunto fático-probatório (Súmula 7/STJ).

III. Razões de decidir

8. A negativa de cobertura de próteses, órteses e materiais indispensáveis ao procedimento cirúrgico coberto é abusiva, pois tais materiais integram o próprio tratamento e não podem ser dissociados do ato cirúrgico.

9. A ausência do material, isoladamente considerado, no rol da ANS não afasta o dever de cobertura quando ele constitui elemento necessário e inseparável de procedimento cuja cobertura é incontroversa, não se tratando de ampliação judicial de cobertura mínima.

10. Em hipóteses de urgência e emergência, a recusa injustificada extrapola o mero inadimplemento contratual e enseja dano moral, à luz do art. 35-C da Lei nº 9.656/1998 e da orientação consolidada do STJ.

11. A revisão das premissas fáticas fixadas pelo Tribunal de origem quanto à urgência do caso, à indispensabilidade do material e à configuração do dano moral esbarra no óbice da Súmula 7/STJ, mantendo-se a conclusão adotada.

IV. Dispositivo

12. Resultado do Julgamento: Agravo interno desprovido, mantida a decisão agravada.