Plano de saúde: exclusão de cobertura de medicamento de uso domiciliar com base no art. 10, VI, da lei n. 9.656/1998

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. EXCLUSÃO DE COBERTURA DE MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR COM BASE NO ART. 10, VI, DA LEI N. 9.656/1998. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo interno interposto contra decisão monocrática que conheceu do agravo, conheceu do recurso especial e deu-lhe provimento para julgar improcedente o pedido inicial por licitude da exclusão de cobertura de medicamento de uso domiciliar, à luz do art. 10, VI, da Lei n. 9.656/1998.

2. A controvérsia envolve ação de obrigação de fazer c/c tutela de urgência para fornecimento de Enoxaparina 40 mg e reembolso de valores.

3. Na sentença, o Juízo de primeiro grau julgou procedente a ação, tornou definitiva a tutela e condenou ao fornecimento do fármaco e ao ressarcimento.

4. A Corte de origem manteve integralmente a sentença, reputando abusiva a negativa com base em exclusão contratual e aplicando a Súmula n. 102 do TJSP.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

5. Há cinco questões em discussão: (i) saber se incide a Súmula n. 7 do STJ por suposto reexame de provas quanto à urgência e à gestação de alto risco; (ii) saber se devem prevalecer a indicação médica e a urgência para impor a cobertura do tratamento; (iii) saber se a Lei n. 14.454/2022 tornou o rol da ANS mera referência, afastando limitação de cobertura; (iv) saber se a Enoxaparina injetável configura uso ambulatorial/medicação assistida; e (v) saber se há precedentes que imponham cobertura em trombofilia gestacional.

III. RAZÕES DE DECIDIR

6. O acórdão recorrido deve ser reformado, pois não está em sintonia com a jurisprudência do STJ a respeito de ser lícita a exclusão de cobertura de medicamento de uso domiciliar quando não há enquadramento nas exceções legais, devendo ser mantida a decisão agravada.

IV. DISPOSITIVO E TESE

7. Agravo interno desprovido.

Tese de julgamento: " O acórdão recorrido deve ser reformado quando não está de acordo com a orientação do STJ no sentido de que o art. 10, VI, da Lei n. 9.656/1998 veda a cobertura de medicamento de uso domiciliar fora das exceções legais."

Dispositivos relevantes citados: Lei n. 9.656/1998, art. 10, § 4º, VI; Lei n. 9.961/2000, art. 4º, III.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula n. 7; STJ, REsp n. 2.244.678/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 2/3/2026; STJ, REsp n. 2.224.187/SP, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 15/9/2025; STJ, AgInt no REsp n. 2.028.876/MS, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 7/10/2024; STJ, AgInt nos EDcl no AgInt no AREsp n. 1.253.274/RS, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 6/8/2019.