Plano de saúde: negativa de cobertura

RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. LEI Nº 14.454/2022. NECESSIDADE DE ANÁLISE DOS CRITÉRIOS TÉCNICOS.

ACÓRDÃO RECORRIDO FUNDAMENTADO NA MITIGAÇÃO DA LIMITAÇÃO DO ROL ANS E FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO. BOA-FÉ CONTRATUAL. ERROR IN JUDICANDO. ANULAÇÃO. AGRAVO CONHECIDO PARA DAR PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL E DETERMINAR O RETORNO DOS AUTOS À ORIGEM.

I. CASO EM EXAME:

1. Agravo em Recurso Especial interposto contra decisão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo que confirmou sentença favorável ao autor, obrigando a operadora a custear integralmente cirurgia para implante de prótese peniana inflável e materiais correlatos, em razão da negativa de cobertura sob a alegação de que o procedimento não está previsto no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO:

2. A questão em discussão consiste em definir se a cobertura de tratamento não previsto no rol da ANS pode ser autorizada com base unicamente no entendimento de que o referido rol seria meramente exemplificativo e que a relação entabulada deveria pautar-se na boa-fé contratual, ou se é necessária a análise do preenchimento dos critérios técnicos objetivos estabelecidos pela Lei nº 14.454/2022, que alterou a Lei nº 9.656/1998.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O advento da Lei nº 14.454/2022 consolidou o entendimento de que o rol da ANS serve como referência básica de cobertura. Contudo, a lei estabeleceu condicionantes para autorização de procedimentos não listados, exigindo a comprovação de eficácia baseada em evidências científicas, recomendação da CONITEC ou de órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional.

4. O Tribunal de origem, ao determinar a cobertura, não examinou a questão sob a ótica dos critérios técnicos previstos no art. 10, § 13, da Lei nº 9.656/1998 (com a redação dada pela Lei nº 14.454/2022). A decisão se limitou a mitigar a limitação do rol da ANS nas circunstâncias do caso, o que não se coaduna com a atual legislação e com a jurisprudência consolidada deste Superior Tribunal de Justiça, que exige a análise técnica da excepcionalidade para eventual cobertura.

IV. DISPOSITIVO

5. Agravo conhecido para dar parcial provimento ao recurso especial, a fim de anular o acórdão recorrido e determinar o retorno dos autos ao Tribunal de origem.