Plano de saúde: coparticipação em tratamento multidisciplinar para tea

CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COPARTICIPAÇÃO EM TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA TEA. LIMITAÇÃO MENSAL E COBRANÇA DE SALDO REMANESCENTE. RECURSO ESPECIAL CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Recurso especial interposto contra acórdão do Tribunal de origem que manteve sentença em ação de obrigação de fazer envolvendo plano de saúde e coparticipação.

2. A controvérsia versa sobre o custeio de terapias multidisciplinares para TEA e a limitação da coparticipação mensal no plano de saúde.

3. O Juízo de primeiro grau determinou o fornecimento das terapias (excetuado acompanhante terapêutico escolar), declarou abusiva a cobrança nos moldes praticados e limitou a coparticipação a duas mensalidades.

4. A Corte de origem negou provimento à apelação da operadora, manteve a limitação e afastou a cobrança do saldo remanescente nas mensalidades subsequentes; nos embargos de declaração, majorou honorários recursais para 20%, nos termos do art. 85, § 11, do CPC.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

5. A questão em discussão consiste em saber se a limitação da coparticipação mensal a duas vezes o valor da mensalidade e a vedação da cobrança do saldo remanescente afrontam o art. 16, VIII, da Lei n. 9.656/1998, comprometendo o equilíbrio econômico-financeiro do contrato.

III. RAZÕES DE DECIDIR

6. Mantém-se a limitação mensal da coparticipação a duas vezes o valor da mensalidade, porquanto a medida impede restrição severa de acesso ao tratamento e harmoniza-se com a jurisprudência desta Corte sobre mecanismos financeiros de regulação em planos de saúde.

7. O afastamento da cobrança do saldo remanescente nos meses subsequentes deve ser reformado, pois, reconhecida a validade do regime de coparticipação (art. 16, VIII, da Lei n. 9.656/1998), admite-se a quitação diferida do excedente, respeitado o teto mensal fixado.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Recurso especial conhecido e parcialmente provido.

Tese de julgamento: "1. É legítima a limitação mensal da coparticipação em plano de saúde, como parâmetro de proteção contra exposição financeira excessiva e para evitar restrição severa ao acesso a terapias multidisciplinares para TEA. 2. Reconhecida a validade do regime de coparticipação, é admissível a cobrança diferida do saldo remanescente, desde que observado, em cada mês, o teto equivalente a duas vezes o valor da mensalidade.".

Dispositivos relevantes citados: Lei n. 9.656/1998, art. 16, VIII; CPC, art. 85, § 11; Resolução n. 8/1998, arts. 2, VII, VIII e 4, VII.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp n. 1.695.118/MG, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgados em 3/4/2023; STJ, AgInt no AREsp n. 2.742.247/MG, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgados em 17/3/2025; STJ, REsp n. 2.001.108/MT, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgados em 3/10/2023; STJ, REsp n. 2.098.930/RJ, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgados em 20/8/2024.