Plano de saúde: custeio de medicamento domiciliar

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO DE MEDICAMENTO DOMICILIAR. FIBROSE PULMONAR IDIOPÁTICA. NINTEDANIBE. ROL DA ANS. EXCEPCIONALIDADE RECONHECIDA. LEI 14.454/2022. IMPOSSIBILIDADE DE REEXAME DE PROVAS E CLÁUSULAS CONTRATUAIS. SÚMULAS 5, 7 E 83/STJ. AGRAVO NÃO CONHECIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo em recurso especial interposto por operadora de plano de saúde visando afastar a obrigação de custeio do medicamento Nintedanibe, prescrito a beneficiária diagnosticada com fibrose pulmonar idiopática. A recorrente alega violação aos arts. 10, VI, §§ 1º e 4º, e 12, II, "g", da Lei 9.656/1998 e sustenta a ausência de cobertura contratual por se tratar de medicamento de uso domiciliar não incluído no rol da ANS. O Tribunal de origem reconheceu a excepcionalidade da situação clínica e a necessidade do medicamento para a preservação da vida da paciente, à luz da Lei 14.454/2022. O recurso foi inadmitido com fundamento nos óbices das Súmulas 5, 7 e 83 do STJ.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) estabelecer se é obrigatória a cobertura, pelo plano de saúde, de medicamento de uso domiciliar não previsto no rol da ANS, quando indicado em situação clínica excepcional; (ii) definir se a análise da obrigação de custeio pode ser feita em sede de recurso especial, à luz das Súmulas 5, 7 e 83 do STJ.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A jurisprudência do STJ reconhece a possibilidade de cobertura de medicamentos fora do rol da ANS em hipóteses excepcionais, quando evidenciada a imprescindibilidade terapêutica, ausência de substituto eficaz e respaldo técnico por entidades reconhecidas, nos moldes firmados nos EREsp 1.889.704/SP e 1.886.929/SP.

4. A Lei 14.454/2022 incorporou expressamente esses critérios excepcionais à legislação, permitindo o custeio de tratamentos não incluídos no rol da ANS, desde que preenchidos requisitos técnicos objetivos, como eficácia comprovada e recomendação por órgãos como a CONITEC ou entidades internacionais de renome.

5. O Tribunal de origem fundamentou sua decisão em prova documental que apontava a urgência, necessidade e adequação do medicamento prescrito, bem como o risco de agravamento da doença em caso de negativa de cobertura, o que inviabiliza a reforma do julgado sem o reexame do conjunto fático-probatório dos autos.

6. A análise das cláusulas do contrato de plano de saúde, no ponto em que trata da exclusão de medicamentos domiciliares, também encontra vedação na via especial, nos termos da Súmula 5 do STJ.

7. A decisão recorrida está em consonância com a jurisprudência dominante do STJ, atraindo a incidência da Súmula 83/STJ, que impede o conhecimento de recurso especial interposto por divergência quando o acórdão recorrido segue entendimento consolidado.

IV. DISPOSITIVO

8. Agravo não conhecido.