Plano de saúde: rol da ANS

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ROL DA ANS. INSUMOS CIRÚRGICOS. TRATAMENTO CONSIDERADO NECESSÁRIO E INSUBSTITUÍVEL. TAXATIVIDADE MITIGADA. SÚMULA 7/STJ.

1. O acórdão de origem, com base na prova dos autos, reconheceu que a beneficiária, após infecção puerperal e sucessivas cirurgias para limpeza de ferida operatória com necrose de tecido, necessitou de curativos específicos em terapia por pressão negativa, considerados pelo médico assistente como essenciais e insubstituíveis, e que a operadora não comprovou a eficácia, efetividade e segurança do substituto terapêutico por ela genericamente indicado, configurando abusividade da negativa de cobertura dos insumos cirúrgicos.

2. A jurisprudência do STJ, admite a taxatividade mitigada do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, de modo a permitir a cobertura de tratamento ou insumo não constante do rol quando demonstrada a sua essencialidade e a inexistência de substituto terapêutico eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista.

3. Afastar a conclusão do Tribunal de origem quanto à essencialidade dos materiais cirúrgicos indicados, bem como quanto à ausência de substituto terapêutico eficaz, demandaria o reexame do acervo fático-probatório, providência vedada em recurso especial pela Súmula 7/STJ. Agravo interno improvido.