Plano de saúde: rol da ANS

DIREITO CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ROL DA ANS. TRANSPLANTE CARDÍACO. DANO MORAL. RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão do TJDFT que determinou o custeio de transplante cardíaco prescrito por médico, mesmo não constando no rol da ANS, e condenou a operadora ao pagamento de indenização por danos morais.

2. Fato relevante. Paciente diagnosticada com miocardiopatia dilatada idiopática, em estado crítico, com necessidade urgente de transplante cardíaco para preservação da vida. A operadora negou cobertura sob o argumento de que o procedimento não constava no rol da ANS.

3. Decisões anteriores. Sentença determinou o custeio do transplante e fixou indenização por danos morais em R$ 8.000,00. O TJDFT manteve a decisão, considerando o rol da ANS exemplificativo e reconhecendo o dano moral in re ipsa.

II. Questão em discussão

4. A questão em discussão consiste em saber se a operadora de plano de saúde pode ser compelida a custear procedimento médico não incluído no rol da ANS, quando comprovada sua necessidade para preservação da vida, e se a negativa de cobertura configura dano moral.

III. Razões de decidir

5. O rol da ANS é considerado referência básica e não impede a cobertura de procedimentos não previstos, desde que atendidos critérios técnicos e comprovada a necessidade médica.

6. A negativa de cobertura para procedimento essencial à preservação da vida, indicado por médico, viola os princípios da boa-fé objetiva e da dignidade da pessoa humana.

7. A recusa injustificada de cobertura por operadora de plano de saúde em situações de urgência ou emergência enseja reparação por danos morais, conforme jurisprudência consolidada.

8. O valor de R$ 8.000,00 fixado a título de danos morais é proporcional e adequado às circunstâncias do caso.

IV. Dispositivo

9. Recurso especial desprovido.