Plano de saúde coletivo por adesão: reajuste por faixa etária e sinistralidade

RECURSO ESPECIAL. DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO POR ADESÃO. REAJUSTE POR FAIXA ETÁRIA E SINISTRALIDADE. ÍNDOLE ABUSIVA DOS ÍNDICES. FALTA DE COMPROVAÇÃO TÉCNICA. SUBSTITUIÇÃO AUTOMÁTICA POR ÍNDICES DA ANS PARA PLANOS INDIVIDUAIS. NECESSIDADE DE APURAÇÃO EM LIQUIDAÇÃO DE SENTENÇA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

1. A prestação jurisdicional é completa quando o Tribunal de origem se manifesta de forma fundamentada sobre as questões essenciais ao deslinde da controvérsia, não se confundindo decisão contrária aos interesses da parte com omissão ou negativa de prestação jurisdicional.

2. A revisão da conclusão do Tribunal de origem quanto à índole abusiva dos reajustes e à falta de comprovação dos critérios para as majorações (mudança de faixa etária e sinistralidade) é vedada em sede de recurso especial, por demandar reexame de provas e cláusulas contratuais (Súmulas 5 e 7 do STJ).

3. Nos planos de saúde coletivos, o reajuste anual é apenas acompanhado pela ANS para monitoramento, não se lhe aplicando os índices previstos para planos individuais, dada a distinção de regimes e cálculos atuariais.

4. Reconhecida a natureza abusiva do percentual aplicado pela operadora, a simples substituição pelos índices da ANS para planos individuais desequilibra a relação contratual. A medida correta é a apuração do índice adequado, mediante perícia atuarial, na fase de liquidação de sentença, conforme jurisprudência do STJ.

5. Recurso especial conhecido e parcialmente provido, para reformar em parte o acórdão e determinar que o percentual de reajuste adequado seja apurado na fase de cumprimento de sentença.