Plano de saúde: cobertura de medicamento off-label

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE MEDICAMENTO OFF-LABEL. ROL DA ANS. LEI Nº 14.454/2022. RECURSO NÃO CONHECIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro que a condenou ao custeio do medicamento Rituximabe para tratamento de Neuromielite Óptica, bem como ao pagamento de indenização por danos morais.

2. A operadora alegou ausência de previsão do medicamento no rol da ANS e inexistência de violação da legislação federal, além de dissídio jurisprudencial.

3. O acórdão recorrido concluiu pela abusividade da negativa de cobertura, considerando a necessidade e eficácia do medicamento prescrito, registrado na ANVISA, e a gravidade da enfermidade da beneficiária.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

4. Há três questões em discussão: (i) definir se é obrigatória a cobertura de medicamento prescrito para enfermidade grave, ainda que fora do rol da ANS; (ii) verificar se a negativa de cobertura justifica a indenização por danos morais; (iii) estabelecer se é admissível o recurso especial frente aos óbices das Súmulas 5, 7 e 83/STJ.

III. RAZÕES DE DECIDIR

5. A jurisprudência do STJ reconhece ser abusiva a recusa de cobertura de medicamento regularmente registrado na ANVISA, prescrito por profissional habilitado, ainda que utilizado em caráter off-label ou fora das diretrizes da ANS, desde que demonstrada sua eficácia e necessidade clínica.

6. O acórdão recorrido concluiu, com base em prova pericial e na análise de cláusulas contratuais, que o medicamento prescrito é adequado, necessário e eficaz, sendo a negativa da operadora incompatível com a função social do contrato e os princípios da dignidade da pessoa humana e da proteção à saúde.

7. A condenação por danos morais foi fundamentada no sofrimento psíquico relevante e na conduta reiterada e arbitrária da operadora, que extrapolou mero inadimplemento contratual.

8. A pretensão recursal demanda reexame de matéria fático-probatória e contratual, o que atrai os óbices das Súmulas 5 e 7/STJ.

9. A solução adotada pelo Tribunal de origem está em consonância com a jurisprudência consolidada do STJ, atraindo, ainda, a aplicação da Súmula 83/STJ.

IV. DISPOSITIVO Resultado do Julgamento: Recurso especial não conhecido.