Plano de saúde: cobertura de lente intraocular

DIREITO CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE LENTE INTRAOCULAR. NEGATIVA ABUSIVA. RECURSO IMPROVIDO.

I. Caso em exame

1. Recurso especial interposto por Amil Assistência Médica Internacional S.A. contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de Pernambuco que determinou a cobertura de lente intraocular nacionalizada para tratamento de catarata, reconhecendo danos morais pela negativa de cobertura.

II. Questão em discussão

2. A questão em discussão consiste em saber se a negativa de cobertura de lente intraocular nacionalizada para tratamento de catarata, indicada pelo médico assistente, é abusiva, considerando a obrigatoriedade de cobertura prevista na Resolução Normativa n. 428/2017 da ANS.

III. Razões de decidir

3. A negativa de cobertura de lente intraocular indicada pelo médico assistente é considerada abusiva, pois cabe ao médico determinar as características das órteses, próteses e materiais especiais necessários à execução das intervenções.

4. A decisão de primeiro grau entendeu que haveria responsabilidade da operadora de saúde, pois as partes estabeleceram uma relação de consumo e não seriam adequadas cláusulas prejudiciais ao consumidor.

5. A incidência da Súmula 7/STJ impede o conhecimento do recurso especial por contrariedade à lei federal, pois eventual alteração da decisão exigiria reanálise das provas e do contrato.

IV. Dispositivo e tese Recurso conhecido em parte e improvido.