Plano de saúde: cobertura de exame genético

DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE EXAME GENÉTICO. DANO MORAL. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. RECURSO NÃO CONHECIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de Pernambuco que manteve a condenação ao custeio de exame genético necessário para o tratamento de carcinoma papilífero de tireoide, bem como ao pagamento de indenização por danos morais.

2. Fato relevante. A paciente, portadora de carcinoma papilífero de tireoide refratário a iodoterapia e com múltiplas recidivas, necessitava do exame genético prescrito pelo médico assistente para definição do tratamento mais adequado. A operadora negou a cobertura sob alegação de que o exame não constava no rol de procedimentos obrigatórios da ANS.

3. As decisões anteriores. Sentença de primeiro grau condenou a operadora ao custeio do exame e ao pagamento de R$ 8.000,00 por danos morais. O Tribunal de Justiça manteve a decisão, fundamentando-se na abusividade da negativa de cobertura e na função social do contrato.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

4. A questão em discussão consiste em saber se a operadora de plano de saúde pode ser obrigada a custear exame genético não incluído no rol de procedimentos obrigatórios da ANS, considerando a tese da taxatividade mitigada e a legislação aplicável.

5. Outra questão em discussão é saber se a negativa de cobertura configura dano moral indenizável e se o valor arbitrado é proporcional.

III. RAZÕES DE DECIDIR

6. O rol de procedimentos da ANS é, em regra, taxativo, mas admite exceções para cobertura de procedimentos não listados, conforme a tese da taxatividade mitigada e os critérios estabelecidos pela Lei nº 14.454/2022.

7. A negativa de cobertura foi considerada abusiva, pois o exame genético era indispensável para o tratamento da patologia coberta pelo plano, conforme laudos médicos e diretrizes da ANS.

8. A recusa indevida de cobertura por parte da operadora de plano de saúde gera dano moral in re ipsa, agravando a situação de aflição psicológica do beneficiário.

9. O valor da indenização por danos morais, fixado em R$ 8.000,00, foi considerado proporcional e em conformidade com os parâmetros jurisprudenciais, não sendo passível de revisão em recurso especial devido à vedação das Súmulas 5 e 7 do STJ.

IV. DISPOSITIVO Recurso não conhecido.