Plano de saúde: negativa de cobertura de medicamento prescrito

DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO PRESCRITO. ROL DA ANS. ÍNDOLE ABUSIVA. RECURSO IMPROVIDO.

1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão que reconheceu a índole abusiva da negativa de cobertura do medicamento Tocilizumabe (Actemra), prescrito para tratamento de Polimialgia Reumática e Arterite Temporal.

2. A questão em discussão consiste em saber se é abusiva a negativa de cobertura de medicamento prescrito pelo médico assistente, registrado na ANVISA, mas não incluído no rol da ANS. 3. O rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS pode ser mitigado em casos excepcionais, desde que atendidos critérios como inexistência de substituto terapêutico eficaz e comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências.

4. A negativa de cobertura de medicamento registrado na ANVISA e prescrito pelo médico assistente, especialmente quando imprescindível à conservação da vida e saúde do beneficiário, é considerada abusiva, conforme jurisprudência consolidada do STJ. 5. Medicamentos de administração intravenosa ou injetável que necessitem de supervisão direta de profissional habilitado em saúde não são considerados de uso domiciliar, sendo obrigatória sua cobertura pelo plano de saúde.

6. A revisão das conclusões do acórdão recorrido demandaria reexame de fatos e provas, o que é vedado em sede de recurso especial, conforme Súmula 7/STJ. 7. Recurso improvido.