Plano de saúde: cancelamento unilateral por inadimplência

DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CANCELAMENTO UNILATERAL POR INADIMPLÊNCIA. MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DE ESCLEROSE MÚLTIPLA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. DANOS MORAIS. AGRAVO CONHECIDO. RECURSO ESPECIAL CONHECIDO EM PARTE E, NESSA EXTENSÃO, DESPROVIDO.

1. A rescisão unilateral do contrato de plano de saúde por inadimplência, sem comprovação de notificação válida, é abusiva e contrária ao art. 13, parágrafo único, II, da Lei 9.656/98, que exige notificação prévia do consumidor.

2. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça firmou orientação no sentido de ser, em regra, lícita a exclusão contratual do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvados os antineoplásicos orais, a medicação assistida (home care) e aqueles incluídos no rol da ANS para esse fim, conforme interpretação do art. 10, VI, da Lei 9.656/98 e do art. 17, parágrafo único, VI, da RN ANS 465/2021 (REsp 1.692.938/SP). 3. Todavia, a jurisprudência desta Corte admite flexibilização dessa regra, reconhecendo a natureza abusiva da negativa de cobertura quando se tratar de tratamento de esclerose múltipla, doença de evolução grave e progressiva, para a qual o medicamento indicado pelo especialista seja comprovadamente adequado e indispensável, ainda que de uso domiciliar e não incluído no rol da ANS.

4. Assim, a negativa de cobertura do medicamento Ocrelizumabe, prescrito para tratamento de esclerose múltipla e previsto no rol da ANS, é abusiva, especialmente considerando que o medicamento atende às diretrizes técnicas da ANS e está registrado na Anvisa. 5. Precedentes específicos têm reconhecido que, diante das peculiaridades clínicas da esclerose múltipla e das alternativas terapêuticas disponíveis, revela-se ilegal a recusa de cobertura do medicamento prescrito, por comprometer a finalidade do contrato e violar os deveres de boa-fé e proteção da saúde do consumidor. 6. Agravo conhecido para conhecer parcialmente do recurso especial e, nessa extensão, negar-lhe provimento.