Plano de saúde: negativa de cobertura de exame

DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME. DANOS MORAIS. IMPOSSIBILIDADE DE REEXAME DE PROVAS E RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA NA CADEIA DE CONSUMO. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME 1. Agravo em recurso especial interposto contra decisão do Tribunal de origem que inadmitiu o recurso especial por ausência de demonstração de violação dos arts. 485, VI, do CPC e 14, § 3º, II, do CDC e por incidência da Súmula n. 7 do STJ.

2. A controvérsia diz respeito a ação de indenização por danos morais por negativa de autorização de tomografia computadorizada das artérias coronarianas, prescrita pelo médico assistente e coberta pelo plano de saúde.

3. Na sentença, o Juízo de primeiro grau julgou improcedente o pedido e condenou o autor aos consectários da sucumbência.

4. A Corte de origem reformou parcialmente a sentença para reconhecer a recusa indevida, afastar a responsabilidade da clínica e condenar, solidariamente, a operadora e a administradora ao pagamento de danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

5. Há quatro questões em discussão: (i) saber se houve violação do art. 485, VI, do CPC por ilegitimidade passiva da administradora de benefícios; (ii) saber se houve violação do art. 14, § 3º, II, do CDC por inexistência de defeito na prestação de serviços e afastamento da responsabilidade solidária; (iii) saber se houve violação do art. 373, I, do CPC, por ausência de prova de falha e de dano; e (iv) saber se o valor dos danos morais deve ser reduzido segundo critério de moderação.

III. RAZÕES DE DECIDIR

6. A revisão da conclusão sobre a legitimidade passiva demanda reexame do acervo fático-probatório, o que é vedado em recurso especial, em razão do óbice da Súmula n. 7 do STJ.

7. A responsabilidade solidária da administradora e da operadora foi reconhecida em consonância com a jurisprudência do STJ, incidindo na espécie a Súmula n. 83.

8. A alegada ofensa à Resolução ANS n. 196/2009 não se aprecia em recurso especial, por não se tratar de lei federal.

9. A alteração da conclusão sobre a falha do serviço e os danos morais demandaria revolvimento de fatos e provas, o que é vedado pela Súmula n. 7 do STJ.

10. A insurgência contra o quantum indenizatório está deficiente de fundamentação por não indicar dispositivos legais específicos (Súmula n. 284 do STF).

IV. DISPOSITIVO E TESE 11. Agravo em recurso especial desprovido.

Tese de julgamento: "1. Incide a Súmula n. 7 do STJ quando a revisão da legitimidade passiva e da conclusão sobre a falha do serviço e os danos morais demanda o reexame de provas. 2. Aplica-se a Súmula n. 83 do STJ quando o tribunal de origem decide de acordo com a jurisprudência do STJ a respeito da responsabilidade solidária na cadeia de consumo. 3. A alegação de violação a ato normativo infralegal não se aprecia em recurso especial. 4. Incide a Súmula n. 284 do STF quando há deficiência de fundamentação por não ter sido indicado o dispositivo de lei federal violado."

Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 485, VI, 373, I, e 85, § 11; CDC, arts. 14, § 3º, II, e 7º, parágrafo único.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmulas n. 5, 7 e 83; STF, Súmulas n. 282, 356 e 284; STJ, AREsp n. 2.934.033/DF, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado e m 1º/9/2025; STJ, AgInt no AREsp n. 2.572.164/SP, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 16/12/2024; STJ, AgInt no AREsp n. 993.087/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 26/11/2019.