Plano de saúde: transtorno do espectro autista (tea)

DIREITO CIVIL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. SÚMULA 83/STJ. RECUSA DE COBERTURA. CONDENAÇÃO EM DANOS MORAIS. REEXAME FÁTICO-PROBATÓRIO. SÚMULA 7/STJ. AGRAVO CONHECIDO PARA NÃO CONHECER DO RECURSO ESPECIAL.

I. Caso em exame

1. Agravo em recurso especial interposto contra decisão que inadmitiu recurso especial, no qual a operadora de plano de saúde busca afastar a responsabilidade de custear tratamento multidisciplinar indicado a paciente com transtorno do espectro autista, sob o argumento de que o tratamento não está previsto no rol da ANS.

2. A Corte Estadual entendeu que o tratamento possui excepcionalidade que justifica a cobertura contratual, decisão que a operadora do plano de saúde contesta.

II. Questão em discussão

3. A questão em discussão consiste em saber se a operadora de plano de saúde é obrigada a custear tratamento multidisciplinar não previsto no rol da ANS, quando indicado para paciente com transtorno do espectro autista.

4. Outra questão é a possibilidade de reexame de fatos e provas para verificar a abusividade da negativa de cobertura e a configuração de danos morais.

III. Razões de decidir

5. A jurisprudência do STJ reconhece a obrigatoriedade de custeio de terapias multidisciplinares para tratamento de TEA, mesmo que não previstas no rol da ANS, desde que não haja substituto terapêutico eficaz e a eficácia do tratamento seja comprovada.

6. A análise do conjunto fático-probatório e das cláusulas contratuais é vedada em recurso especial, conforme as Súmulas 5 e 7 do STJ.

7. A negativa de cobertura de tratamento essencial pode configurar danos morais, mas a revisão do valor fixado a título de indenização é restrita a casos de valor exorbitante ou irrisório, o que não se verifica no presente caso.

IV. Dispositivo

8. Agravo conhecido para não conhecer do recurso especial.