Plano de saúde: paciente diagnosticada com transtorno do espectro autista (tea)

DIREITO CIVIL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DECLARATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO. LIMITAÇÃO EM DUAS VEZES O VALOR DA MENSALIDADE. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS 83 E 7/STJ. AGRAVOS CONHECIDOS. RECURSOS ESPECIAIS NÃO CONHECIDOS.

I. Caso em exame

1. Agravo em recurso especial interposto por U. C. C. de T. M. e A. C. B. contra decisões que inadmitiram seus recursos especiais. A Unimed alega violação ao artigo 16, inciso VIII, da Lei nº 9.656/98, e dissídio jurisprudencial, além de contestar a condenação por danos morais. A C. B. contesta a cobrança de coparticipação em tratamentos para Transtorno do Espectro Autista (TEA).

II. Questão em discussão

2. A questão em discussão consiste em saber se a limitação da cobrança de coparticipação a duas vezes o valor da mensalidade é abusiva e se a condenação por danos morais é devida.

3. Há duas questões em discussão: (i) saber se a cobrança de coparticipação nos termos estabelecidos inviabiliza o acesso ao tratamento; e (ii) saber se a negativa de cobertura do tratamento justifica a condenação por danos morais.

III. Razões de decidir

4. O Tribunal de origem decidiu que a cláusula de coparticipação, quando limitada a duas vezes o valor da mensalidade, não é abusiva, pois não inviabiliza o acesso ao tratamento.

5. A negativa de cobertura do tratamento foi considerada indevida, configurando ato ilícito que justifica a condenação por danos morais, devido ao abalo psicológico causado à beneficiária.

6. A jurisprudência do STJ sustenta que a cobrança de coparticipação não deve ser excessiva a ponto de impedir o acesso ao tratamento, e que a negativa indevida de cobertura enseja reparação por danos morais.

IV. Dispositivo

7. AGRAVOS CONHECIDOS. RECURSOS ESPECIAIS NÃO CONHECIDOS.