Plano de saúde: negativa de cobertura de tratamento

DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO. OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA. DANO MORAL. SÚMULA 83 STJ. RECURSO DESPROVIDO.

1. A jurisprudência do STJ consolidou o entendimento de que o rol de procedimentos da ANS é, em regra, taxativo, podendo ser mitigado em casos excepcionais, desde que atendidos critérios técnicos, como a inexistência de substituto terapêutico eficaz e a comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências.

2. No caso concreto, ficou demonstrada a urgência do tratamento de oxigenoterapia hiperbárica, a ausência de substituto terapêutico eficaz e a comprovação de sua eficácia, sendo abusiva a negativa de cobertura pela operadora do plano de saúde.

3. A recusa indevida de cobertura de tratamento emergencial por parte da operadora de plano de saúde, além de agravar o sofrimento físico e emocional do beneficiário, configura conduta abusiva e enseja reparação por danos morais. Incidência da Súmula 83 do STJ.

4. A modificação da conclusão do Tribunal de origem sobre as premissas estabelecidas demandaria o revolvimento do suporte fático-probatório dos autos, o que é vedado em sede de recurso especial, conforme a Súmula 7 do STJ.

5. Recurso especial a que se nega provimento.