Plano de saúde: reembolso

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. REEMBOLSO. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE URGÊNCIA (COLECISTITE AGUDA) REALIZADO NO EXTERIOR. CONTRATO DE ABRANGÊNCIA NACIONAL. LIMITAÇÃO GEOGRÁFICA. LEGALIDADE. IMPOSSIBILIDADE DE COBERTURA OU REEMBOLSO PARA EVENTOS FORA DO TERRITÓRIO BRASILEIRO. SÚMULAS N. 7 E 83 DO STJ.

1. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é pacífica no sentido de que, havendo expressa previsão contratual de limitação da cobertura ao território nacional, em conformidade com o art. 10 da Lei n. 9.656/1998, não há obrigatoriedade de a operadora de plano de saúde custear ou reembolsar procedimentos realizados no exterior, ainda que em caráter de urgência ou emergência. A urgência não tem o condão de expandir a área de abrangência geográfica pactuada (Súmula n. 83/STJ).

2. O direito ao reembolso integral previsto no art. 12, inciso VI, da Lei n. 9.656/1998 e no art. 35-C da mesma lei (urgência/emergência) pressupõe a impossibilidade de utilização da rede credenciada dentro da área de abrangência geográfica contratual. A aplicação desse dispositivo para impor o custeio em território estrangeiro, em contrato de abrangência exclusivamente nacional, violaria o equilíbrio econômico-financeiro e os limites contratuais.

3. A revisão das conclusões das instâncias ordinárias, que assentaram a limitação contratual da cobertura, demandaria o revolvimento do conjunto fático-probatório dos autos, o que é vedado em sede de recurso especial, a teor da Súmula n. 7/STJ. Agravo interno improvido.