Plano de saúde: negativa de cobertura

DIREITO CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. CIRURGIA DE ARTROPLASTIA TOTAL DE QUADRIL. AUSÊNCIA DE CLÁUSULA CONTRATUAL RESTRITIVA AO PROCEDIMENTO CIRURGICO. INTERPRETAÇÃO A CONTRARIO SENSU. PRÓ CONSUMIDOR. REEMBOLSO INTEGRAL DE DESPESAS MÉDICAS. APLICAÇÃO DAS SÚMULAS 5 E 7/STJ. RECURSO NÃO CONHECIDO.

I. Caso em exame

1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão do Tribunal de Justiça de São Paulo que manteve sentença condenando a operadora ao reembolso de despesas médicas, nos limites contratuais, em razão de negativa de cobertura para artroplastia total de quadril.

2. A operadora alegou que o procedimento indicado não estava coberto, conforme decisão de sua Junta Médica, e que o reembolso de despesas fora da rede credenciada só seria devido em casos excepcionais.

II. Questão em discussão

3. A questão em discussão consiste em saber se a operadora de plano de saúde deve reembolsar integralmente as despesas médicas realizadas fora da rede credenciada, em situações excepcionais, como urgência ou ausência de oferta do tratamento na rede credenciada.

4. A questão também envolve a interpretação das cláusulas contratuais à luz do Código de Defesa do Consumidor, especialmente quanto à abusividade de cláusulas que limitam a cobertura de tratamentos indicados por médicos.

III. Razões de decidir

5. O Tribunal de origem interpretou o contrato em favor do consumidor, aplicando o Código de Defesa do Consumidor, que considera nulas cláusulas que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada.

6. A jurisprudência do STJ admite o reembolso integral em casos excepcionais, como urgência ou ausência de oferta do tratamento na rede credenciada, sendo descabida a negativa de cobertura quando há expressa indicação médica.

7. A recomendação médica para a realização dos procedimentos e utilização dos materiais é de ordem médica, e cabe ao profissional de saúde a orientação terapêutica, não podendo a operadora substituir o técnico responsável.

IV. Dispositivo

8. Recurso não conhecido.