Plano de saúde: medicamento de uso domiciliar

DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. TAXATIVIDADE MITIGADA DO ROL DA ANS. DANO MORAL. RECURSO NÃO CONHECIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro que manteve a condenação para custear medicamento de uso domiciliar (Ácido Zoledrônico - Aclasta) prescrito para tratamento de osteoporose densitométrica severa, além de indenização por danos morais.

2. A operadora alegou ausência de obrigatoriedade de cobertura do medicamento por não estar incluído no rol da ANS e por ser de uso domiciliar, além de pleitear a redução ou afastamento da condenação por danos morais.

3. As instâncias ordinárias reconheceram a gravidade do quadro clínico da paciente, a urgência do tratamento e a imprescindibilidade do medicamento, enquadrando o caso nos critérios de flexibilização da taxatividade do rol da ANS.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

4. Há duas questões em discussão: (i) saber se o medicamento de uso domiciliar não incluído no rol da ANS pode ser custeado pelo plano de saúde em casos excepcionais; e (ii) saber se a condenação por danos morais decorrente da negativa de cobertura é passível de revisão em sede de recurso especial.

III. RAZÕES DE DECIDIR

5. A ausência de prequestionamento explícito sobre os dispositivos legais invocados pela recorrente impede o conhecimento do recurso especial, nos termos da Súmula 211/STJ.

6. A análise do conjunto fático-probatório pelas instâncias ordinárias constatou a gravidade do quadro clínico, a urgência do tratamento e a inexistência de alternativa eficaz na rede credenciada, enquadrando o caso nos critérios de flexibilização da taxatividade do rol da ANS, conforme jurisprudência consolidada do STJ (EREsp 1.889.704/SP e EREsp 1.886.929/SP). Rever essa conclusão demandaria reexame de provas, vedado pela Súmula 7/STJ.

7. A condenação por danos morais foi fundamentada na abusividade da negativa de cobertura e na angústia imposta à paciente. A revisão do quantum indenizatório também encontra óbice na Súmula 7/STJ.

8. A jurisprudência do STJ reconhece a abusividade da negativa de cobertura de medicamentos essenciais para patologias cobertas pelo plano de saúde, priorizando o direito à saúde e à vida do paciente.

IV. DISPOSITIVO Resultado do Julgamento: Recurso especial não conhecido.