Plano de saúde: medicamento injetável

AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO INJETÁVEL. DENOSUMABE. USO AMBULATORIAL. NEGATIVA DE COBERTURA. SUPERAÇÃO DOS CRITÉRIOS DE TAXATIVIDADE. CONTEXTO FÁTICO-PROBATÓRIO. SÚMULA Nº 7/STJ. INCIDÊNCIA.

1. A questão controvertida devolvida a este Tribunal Superior é definir se o medicamento de uso ambulatorial - Denosumabe - deve ser custeado pelo plano de saúde para tratamento de Síndrome de Jögren e Osteoporose que acometem a beneficiária.

2. A Segunda Seção desta Corte Superior entendeu ser taxativo, em regra, o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), mas fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista, a exemplo de terapias com recomendação médica, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor (EREsps n. 1.889.704/SP e 1.886.929/SP, Relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, DJe de 3/8/2022).

3. A revisão da matéria referente ao preenchimento dos requisitos para a superação da taxatividade do rol da ANS demanda a análise do conjunto fático-probatório, atraindo a incidência do óbice da Súmula nº 7/STJ.

4. A medicação intravenosa ou injetável que necessite de supervisão direta de profissional habilitado em saúde, tal como a pleiteada nos presentes autos, não é considerada como tratamento domiciliar (é de uso ambulatorial ou espécie de medicação assistida). Precedentes.

5. Agravo conhecido para não conhecer do recurso especial.