Plano de saúde: negativa de cobertura

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PRÓTESE PENIANA INFLÁVEL. TRATAMENTO DE DISFUNÇÃO ERÉTIL SECUNDÁRIA A PROSTATECTOMIA RADICAL POR CÂNCER DE PRÓSTATA. SITUAÇÃO EXCEPCIONAL. INDICAÇÃO MÉDICA ESPECÍFICA. DANOS MORAIS. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS.. RECURSO NÃO CONHECIDO.

I. CASO EM EXAME :

1. Recurso Especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro que manteve a condenação à cobertura integral da prótese peniana inflável indicada para tratamento de disfunção erétil total decorrente de prostatectomia radical por adenocarcinoma de próstata, além da indenização por danos morais e da fixação dos honorários advocatícios sobre o valor da condenação.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há três questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde tem obrigação de custear prótese peniana inflável, mesmo não prevista no Rol da ANS, diante de indicação médica específica e necessidade terapêutica; (ii) estabelecer se a negativa de cobertura justifica a condenação por danos morais; (iii) determinar se os honorários advocatícios devem incidir sobre o valor da condenação.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O reexame da obrigação de cobertura da prótese inflável demanda análise do conjunto fático-probatório e da interpretação das cláusulas contratuais, circunstâncias que encontram óbice nas Súmulas 5 e 7 do STJ.

4. A situação excepcional do caso concreto, evidenciada por laudo médico que aponta a prótese inflável como a única que não impede futuros tratamentos endoscópicos decorrentes do câncer de próstata, justifica a superação da taxatividade do Rol da ANS, nos termos do entendimento fixado no julgamento dos EREsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP.

5. A negativa de cobertura, em contexto de clara indicação médica e gravidade clínica, configura conduta abusiva e enseja o dever de indenizar por danos morais, de acordo com a jurisprudência consolidada do STJ e a Súmula 341 do TJRJ.

6. O valor da indenização por danos morais, arbitrado em R$ 10.000, 00, atende aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, não se mostrando excessivo ou irrisório.

7. A fixação dos honorários advocatícios sobre o valor da condenação, considerando apenas a verba indenizatória, está em conformidade com o art. 85, § 2º, do CPC/2015, uma vez que a obrigação de fazer não representa proveito econômico direto.

IV. DISPOSITIVO

8. Recurso não conhecido.