Plano de saúde: obrigatoriedade de cobertura de tratamento multidisciplinar indicado pelo médico

DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR INDICADO PELO MÉDICO. RECURSO ESPECIAL PARCIALMENTE CONHECIDO E PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Recurso especial interposto contra acórdão em apelação cível do TJSP que manteve a condenação ao custeio de tratamento multidisciplinar e negou provimento ao recurso da operadora.

2. A controvérsia diz respeito à ação de obrigação de fazer c/c tutela antecipada para custeio de tratamento multidisciplinar com métodos específicos.

3. Na sentença, o Juízo de primeiro grau julgou procedente o pedido remanescente para determinar o custeio de tratamento especializado conforme prescrição médica, sem limitação de sessões, com reembolso parcial por opção e integral na ausência de credenciados, e extinguiu, sem mérito, pedidos de assistência psicológica à família e de terapias futuras.

4. A Corte de origem manteve integralmente a sentença e majorou os honorários.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

5. Há três questões em discussão: (i) saber se o acórdão pode impor cobertura para procedimentos fora dos riscos predeterminados e da apólice, à luz dos arts. 757 e 760 do CC; (ii) saber se o plano-referência exclui tratamento experimental e não impõe cobertura para procedimentos não incorporados, como equoterapia e psicopedagogia, conforme o art. 10, caput e I, da Lei n. 9.656/1998; e (iii) saber se houve divergência jurisprudencial quanto à natureza do rol da ANS e à cobertura de terapias específicas.

III. RAZÕES DE DECIDIR

6. A cobertura de psicopedagogia, indicada por médico e vinculada às sessões de psicologia, está em harmonia com a jurisprudência desta Corte, razão pela qual se aplica a Súmula n. 83 do STJ.

7. A pretensão de reavaliar, em sede especial, as prescrições médicas e a natureza terapêutica do atendimento psicoterápico encontra óbice na Súmula n. 7 do STJ.

8. O acórdão recorrido divergiu da jurisprudência do STJ de que a equoterapia não possui cobertura obrigatória por ausência de comprovação de eficácia e segurança à luz da medicina baseada em evidências, nos termos do art. 10, § 13, da Lei n. 9.656/1998, e por não constar do rol da ANS, conforme entendimento recente desta Corte e interpretação conforme do STF na ADI 7.265/DF.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9. Recurso especial conhecido em parte e provido.

Tese de julgamento: "1. Aplica-se a Súmula n. 83 do STJ para manter a cobertura de psicopedagogia quando indicada por médico em tratamento multidisciplinar, por estar o acórdão em harmonia com a jurisprudência do STJ. 2. Incide a Súmula n. 7 do STJ quando é necessário o reexame de provas para concluir natureza terapêutica do atendimento psicoterápico escolar. 3. O acórdão recorrido deve ser reformado por não estar de acordo com a jurisprudência do STJ de que a equoterapia não tem cobertura obrigatória por ausência de comprovação de eficácia e segurança exigidas pelo art. 10, § 13, da Lei n. 9.656/1998 e pela interpretação do STF na ADI 7.265/DF, além de não constar do rol da ANS".

Dispositivos relevantes citados: Lei n. 9.656/1998, art. 10, § 13; CC, arts. 757 e 760.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmulas n. 83 e 7; STJ, AgInt no AREsp n. 2.469.959/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 25/11/2024; STJ, AgInt no AREsp n. 2.543.020/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 26/6/2024; STJ, REsp n. 2.209.972/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 29/9/2025; STJ, AgInt no AREsp n. 2.560.764/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 16/9/2024; STJ, AgInt no REsp n. 2.029.237/SP, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, relator para o acórdão Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 7/10/2025; STJ, AgInt no REsp n. 1.963.064/SP, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, relator para o acórdão Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 7/10/2025.