Plano de saúde coletivo: reajuste por sinistralidade

PROCESSUAL CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. REAJUSTE POR SINISTRALIDADE. ABUSIVIDADE RECONHECIDA PELAS INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS. IMPOSSIBILIDADE DE REVISÃO. SÚMULA N. 7/STJ. SUBSTITUIÇÃO AUTOMÁTICA PELOS ÍNDICES DA ANS. INADEQUAÇÃO. APURAÇÃO DO ÍNDICE SUBSTITUTIVO EM CUMPRIMENTO DE SENTENÇA MEDIANTE PROVA TÉCNICA ATUARIAL. AGRAVO INTERNO PROVIDO. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL CONHECIDO. RECURSO ESPECIAL CONHECIDO EM PARTE E, NESSA EXTENSÃO, PROVIDO.

1. Agravo interno interposto contra decisão que não conheceu do agravo em recurso especial em ação revisional de plano de saúde coletivo por adesão, na qual foram reconhecidos como abusivos reajustes por sinistralidade, determinada sua substituição pelos índices anuais da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e condenada a operadora à restituição dos valores pagos a maior.

2. A conclusão das instâncias ordinárias pela abusividade dos reajustes, fundada na ausência de demonstração da base atuarial e do incremento da sinistralidade, não pode ser revista em recurso especial, por demandar o reexame do conjunto fático-probatório, vedado pela Súmula n. 7/STJ.

3. Os índices anuais divulgados pela ANS destinam-se aos planos individuais e familiares, não constituindo parâmetro automático para os contratos coletivos. Reconhecida a abusividade do reajuste por ausência de demonstração da respectiva base atuarial, o índice substitutivo deve ser apurado em fase de cumprimento de sentença, mediante prova técnica atuarial apta a recompor o equilíbrio econômico-financeiro do contrato.

4. Agravo interno provido para reconsiderar a decisão agravada. Agravo em recurso especial conhecido. Recurso especial conhecido em parte e, nessa extensão, provido.