Plano de saúde: rol da ANS

DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSOS ESPECIAIS. PLANO DE SAÚDE. ROL DA ANS. COBERTURA DE TRATAMENTO MÉDICO. DANOS MORAIS.

I. CASO EM EXAME

1. Recursos especiais interpostos por operadora de plano de saúde e beneficiário contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo que determinou o custeio de tratamento médico com aplicação de injeção intravítrea de Anti-VEGF (Lucentis/Eylia) para retinopatia diabética proliferativa, afastando a condenação por danos morais.

2. A operadora alegou que o tratamento não está coberto pelo rol da ANS, que seria taxativo, e que as cláusulas contratuais foram redigidas em conformidade com a legislação. O beneficiário sustentou que a negativa de cobertura gerou danos morais in re ipsa, extrapolando o mero inadimplemento contratual.

3. O Tribunal de origem aplicou as Súmulas 95 e 102 do TJSP, reconhecendo a abusividade da negativa de cobertura, mas afastou os danos morais por entender que a recusa não extrapolou o mero inadimplemento contratual.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

4. Há duas questões em discussão: (i) saber se o rol da ANS é taxativo ou admite mitigação para cobertura de tratamentos não previstos; e (ii) saber se a negativa de cobertura por plano de saúde gera automaticamente danos morais ou se é necessário comprovar urgência ou emergência.

III. RAZÕES DE DECIDIR

5. O STJ consolidou entendimento de que o rol da ANS é, em regra, taxativo, mas admite mitigação em casos excepcionais, desde que observados critérios como inexistência de substituto terapêutico eficaz e comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências.

6. A decisão das instâncias ordinárias reconheceu que o tratamento era adequado e necessário para a patologia do beneficiário, estando em conformidade com o entendimento consolidado do STJ sobre a mitigação do rol da ANS.

7. Quanto aos danos morais, o STJ entende que o mero descumprimento contratual não gera indenização, sendo necessário comprovar urgência ou emergência para justificar a compensação. No caso, não houve comprovação de urgência ou emergência, o que afasta a condenação por danos morais.

8. A reanálise de provas para verificar urgência ou adequação do tratamento é vedada em recurso especial, conforme Súmula 7 do STJ.

IV. DISPOSITIVO Recursos especiais não conhecidos.