Plano de saúde: medicamento de uso domiciliar

DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. EXCLUSÃO DE COBERTURA.

I. CASO EM EXAME

1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de Alagoas que manteve sentença de procedência em ação de obrigação de fazer, determinando o fornecimento de medicamento de uso domiciliar prescrito para tratamento de osteoporose.

2. Fato relevante. A operadora negou o custeio do medicamento sob o argumento de que se trata de fármaco de uso domiciliar, não incluído na cobertura mínima obrigatória dos planos de saúde.

3. Decisões anteriores. O Tribunal de origem considerou abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento prescrito para garantir a saúde e a vida do beneficiário, aplicando o Código de Defesa do Consumidor e a Súmula 608/STJ.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

4. A questão em discussão consiste em saber se a cláusula contratual que exclui o custeio de medicamentos administrados fora do ambiente hospitalar é válida, em conformidade com a legislação de regência.

III. RAZÕES DE DECIDIR

5. O rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS é, em regra, taxativo, admitindo-se mitigação em hipóteses excepcionais, desde que atendidos critérios como prescrição fundamentada do médico assistente, inexistência de substituto terapêutico eficaz, respaldo técnico-científico idôneo e diálogo interinstitucional, conforme precedentes do STJ.

6. Medicamentos prescritos para uso domiciliar, adquiridos em farmácias, não estão, em regra, cobertos pelos planos de saúde, salvo exceções previstas na legislação, como antineoplásicos orais e correlatos vinculados a procedimentos listados no rol da ANS.

7. A análise da abusividade da cláusula contratual e da imprescindibilidade do medicamento exigiria o reexame do conjunto fático-probatório dos autos, o que encontra óbice na Súmula 7/STJ.

IV. DISPOSITIVO Recurso especial não conhecido.