Plano de saúde: tratamento de dependência química

AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE DEPENDÊNCIA QUÍMICA. CARÊNCIA CONTRATUAL. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA NÃO CONFIGURADA. NEGATIVA DE COBERTURA INTEGRAL LÍCITA. RECURSO ESPECIAL PROVIDO.

1. A cláusula contratual que estipula prazo de carência para utilização dos serviços de plano de saúde é válida, conforme a Lei nº 9.656/1998 e a jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça (STJ).

2. A carência não prevalece apenas em situações devidamente comprovadas de urgência ou emergência, as quais exigem a cobertura imediata, nos termos do art. 12, V, "c", da Lei nº 9.656/1998 e da Súmula 597/STJ.

3. O Tribunal de origem consigna expressamente que o quadro de dependência química, por si só, não configura situação de urgência ou emergência, e que a internação foi pleiteada poucos dias após a contratação do plano, sem comprovação documental que justificasse a quebra da carência.

4. Conclui-se que, não configurada a urgência ou emergência, é plenamente aplicável o prazo de carência contratualmente estipulado, sendo lícita a negativa de custeio integral da internação pela operadora.

5. Inexistente ato ilícito na negativa de cobertura fundada em cláusula de carência válida e na ausência de situação de urgência ou emergência, não se configura o dever de indenizar por danos morais.

6. Recurso Especial provido.