Plano de saúde: cobertura de tratamento fora do rol da ANS

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TRATAMENTO FORA DO ROL DA ANS. ESCLEROSE MÚLTIPLA. TAXATIVIDADE MITIGADA. ÓBICE DA SÚMULA 7/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

1. Agravo interno interposto pela operadora de plano de saúde contra decisão monocrática que negou provimento ao recurso especial, em ação de obrigação de fazer visando à cobertura de medicamento Fampyra (fampridina) para paciente com esclerose múltipla.

2. Fato relevante. Instâncias ordinárias reconheceram a imprescindibilidade do tratamento indicado diante de ausência de resposta às terapias anteriores, existência de plano terapêutico individualizado, evidências científicas de eficácia e registro sanitário do fármaco perante a Anvisa.

3. Decisões anteriores. Sentença de parcial procedência mantida em apelação. Decisão singular no Superior Tribunal de Justiça manteve a cobertura excepcional, à luz da orientação da Segunda Seção (taxatividade mitigada do rol da ANS) e da Lei 14.454/2022, e afastou o reexame fático-probatório (Súmula 7/STJ).

II. Questão em discussão

4. A questão em discussão consiste em saber se é obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de medicamento não constante do rol da ANS, inclusive de uso domiciliar, quando demonstrados critérios técnicos de eficácia e necessidade clínica, à luz da orientação de taxatividade mitigada e da Lei 14.454/2022.

5. A questão em discussão consiste em saber se a revisão, em recurso especial, das conclusões do Tribunal de origem acerca do preenchimento dos requisitos técnicos para a cobertura excepcional demanda o reexame do conjunto fático-probatório, vedado pela Súmula 7/STJ.

III. Razões de decidir

6. A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça firmou orientação de que o rol da ANS é, em regra, taxativo, admitindo-se cobertura excepcional de procedimento não incorporado quando observados critérios técnicos rigorosos (EREsp 1.886.929/SP e EREsp 1.889.704/SP).

7. A Lei 14.454/2022, ao alterar a Lei 9.656/1998, estabelece a possibilidade de cobertura de tratamentos não previstos no rol quando comprovadas eficácia científica e recomendação técnica idônea, requisitos atendidos no caso concreto.

8. O Tribunal de origem, com base em prova técnica, reconheceu a necessidade clínica e a adequação terapêutica do medicamento prescrito, bem como o seu registro na Anvisa; a pretensão de infirmar tais conclusões esbarra no óbice da Súmula 7/STJ por demandar revolvimento do acervo fático-probatório.

9. Ausência de ilegalidade no acórdão recorrido, que observou a jurisprudência desta Corte e os parâmetros técnicos para cobertura excepcional extra rol; manutenção da decisão agravada.

IV. Dispositivo

10. Resultado do Julgamento: Agravo interno desprovido.