Plano de saúde: internação psiquiátrica em clínica não credenciada

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. INDISPONIBILIDADE DE PRESTADOR NA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO INTEGRAL. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo interno interposto contra decisão monocrática que conheceu do recurso especial e deu-lhe provimento para afastar a coparticipação em internação psiquiátrica realizada em estabelecimento particular não conveniado, determinando o reembolso integral das despesas pelo plano de saúde, diante da inexistência/indisponibilidade de prestador credenciado e da urgência/emergência do atendimento, com distinção do Tema 1.032/STJ.

2. Laudo médico indica ingresso em clínica em caráter de urgência/emergência, com risco iminente e prescrição de internação imediata; contrato prevê cobertura e reembolso para internação clínica decorrente de transtorno psiquiátrico; operadora não indicou estabelecimento especializado na área de cobertura, evidenciando inexistência de rede apta ao tratamento.

3. O Tribunal de origem aplicou o Tema 1.032/STJ para autorizar coparticipação de até 50% nas internações psiquiátricas que excedam 30 dias por ano; decisão monocrática no recurso especial reformou tal entendimento para reconhecer o dever de reembolso integral e afastar a coparticipação.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

4. A questão em discussão consiste em saber se: (i) o Tema 1.032/STJ se aplica ao caso de internação psiquiátrica fora da rede credenciada, em contexto de urgência/emergência e omissão da operadora em garantir prestador apto, para legitimar a cobrança de coparticipação após o 30º dia; e (ii) à luz do art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998 e da RN ANS n. 566/2022, é devido o reembolso integral das despesas assumidas pelo beneficiário quando há indisponibilidade ou inexistência de prestador credenciado e atendimento de urgência/emergência.

III. Razões de decidir

5. Aplica-se o "distinguish" em relação ao Tema 1.032/STJ, já que a validade da coparticipação pressupõe atendimento na rede credenciada, de modo que em internação fora da rede por urgência/emergência e omissão da operadora, a controvérsia desloca-se para o dever de reembolso.

6. O art. 12, VI, da Lei 9.656/1998 e a RN ANS nº 566/2022 impõem à operadora garantir o atendimento e, em caso de indisponibilidade ou inexistência de prestador na área de abrangência, reembolsar integralmente as despesas suportadas pelo beneficiário, dispensada autorização prévia em urgência/emergência; nessa hipótese, a coparticipação é indevida.

IV. Dispositivo

7. Agravo interno desprovido.