Plano de saúde: negativa de cobertura

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO. "INTERFERON PEGUILADO" (PEGASYS). USO OFF-LABEL. TRATAMENTO DE CÂNCER. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS 7 E 83 DO STJ. AUSÊNCIA DE IMPUGNAÇÃO ESPECÍFICA E SUFICIENTE TODOS OS FUNDAMENTOS DA DECISÃO AGRAVADA. SÚMULA 182/STJ. AGRAVO NÃO CONHECIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo em recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que inadmitiu recurso especial, o qual buscava reformar acórdão que reconheceu o dever de cobertura de medicamento antineoplásico "interferon peguilado" (PEGASYS) prescrito para tratamento de câncer, ainda que fora do rol da ANS e com indicação off-label. A agravante sustentou violação a dispositivos legais e divergência jurisprudencial, afirmando que o medicamento não está previsto na lista obrigatória da ANS.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) verificar se é legítima a recusa de cobertura de tratamento prescrito por médico assistente, com fundamento na ausência de previsão no rol da ANS e uso off-label do medicamento; (ii) estabelecer se o agravo em recurso especial pode ser conhecido quando não impugna, de forma específica e suficiente, todos os fundamentos da decisão agravada.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A jurisprudência do STJ reconhece a abusividade da recusa de cobertura de tratamento médico prescrito por profissional habilitado, ainda que o procedimento ou medicamento não conste do rol da ANS ou seja de uso off-label, desde que haja respaldo médico e científico.

4. A reforma do acórdão recorrido, que reconheceu o caráter necessário e adequado do medicamento, exigiria o reexame de fatos e provas, providência vedada em recurso especial, nos termos das Súmulas 5 e 7 do STJ.

5. O entendimento do acórdão recorrido está em consonância com a jurisprudência consolidada do STJ, o que atrai a incidência da Súmula 83/STJ e afasta a alegada divergência jurisprudencial.

6. A parte agravante não impugnou de forma específica e suficiente todos os fundamentos da decisão que inadmitiu o recurso especial, limitando-se a reiterar argumentos genéricos e dissociados da ratio decidendi. Incide, portanto, a Súmula 182 do STJ, que impede o conhecimento do agravo em recurso especial quando ausente impugnação adequada dos fundamentos da decisão agravada.

IV. DISPOSITIVO

7. Agravo em recurso especial não conhecido.