Plano de saúde: negativa de cobertura

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO FORA DO ROL DA ANS. CARÁTER EXCEPCIONAL. COVID-19. RESPONSABILIDADE CIVIL. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

1. Agravo interno interposto contra decisão que não conheceu de agravo em recurso especial, sob os fundamentos das Súmulas 7 e 83 do STJ, considerando que o acórdão recorrido está em consonância com a jurisprudência do STJ sobre a mitigação do rol da ANS e que a revisão da conclusão dependeria de reexame de fatos e provas.

II. Questão em discussão

2. Há duas questões em discussão: (i) saber se a negativa de cobertura ao procedimento ECMO, fora do rol da ANS, configura ato ilícito; e (ii) verificar se a decisão agravada violou o princípio da dialeticidade recursal ao não reconhecer a impugnação específica ao fundamento da Súmula 83/STJ.

III. Razões de decidir

3. A jurisprudência do STJ estabelece que o rol da ANS é, em regra, taxativo, mas admite a cobertura de procedimentos não previstos em situações excepcionais, desde que atendidos critérios como recomendação médica, ausência de substituto terapêutico, comprovação de eficácia e aprovação por órgãos técnicos (EREsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP).

4. A negativa de cobertura ao procedimento ECMO foi considerada abusiva pela Corte Estadual, com base em provas e na interpretação contratual, sendo vedado o reexame de fatos e cláusulas contratuais em recurso especial, conforme as Súmulas 5 e 7 do STJ.

5. A decisão agravada não violou o princípio da dialeticidade recursal, pois a impugnação específica ao fundamento da Súmula 83/STJ não foi demonstrada de forma suficiente pela agravante.

IV. Dispositivo

6. Agravo interno desprovido.